Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAWAT INAP SHELLA MEDIKA

Jl. Raya Tambahsari RT. 003 RW. 002 Pekon Tambahrejo Barat Kec. Gadingrejo
Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung Kode Pos 35372
Telp. 0812 77746922

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor: 015/0016/KL-SM/D.14/VII/2022

Menerangkan bahwa:
Nama : Dikrul Wasifa
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Arjuna Wonodadi Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT


Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan “Melamar Pekerjaan”.

*Tinggi Badan : 160 cm Pringsewu, 28 Juli 2022


*Berat Badan : 50 kg
*Tekanan darah Dokter Pemeriksa,
: 120/60Mm/hg
*Buta Warna
: ya / tidak
*Visus
: ya / tidak
Jika ya, hasil :…………………
*Riwayat Penyakit Kronis
: ya / tidak Dr. Shella May Rizka. SA
*Penyakit Menular
: ya / tidak 503/00163/SIP-dr/D.14/2021

* Keterangan: informasi ini wajib tertera


dalam surat keterangan sehat

Anda mungkin juga menyukai