PROPOSAL

PEMBANGUNAN RABAT BETON

“DESA WRINGINANOM”
DUSUN KRAJAN KE DUSUN LEDUK
DESA WRINGINANOM KEC. KURIPAN KAB.PROBOLINGGO

Disusun oleh:

POKMAS
“AL BAROKAH ”
DUSUN LEDUK
DESA WRINGINANOM
KEC. KURIPAN KAB.PROBOLINGGO
Tahun 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM
No : 02/MBR//VII/2022
Perihal : Permohonan Dana Bantuan Pembangunan Jalan Beton
Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur
Di-
Surabaya
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sebelumnya kami sampaikan salam silaturraohim semoga Ibu selalu berada bawah
lindungan Allah SWT serta selalu mendapatkan hidayah dan Rahmatnya.
Guna melengkapi sarana dan prasarana jalan di perdesaan dan untuk mendukung
masyarakat agar berkendara lebih nyaman dan aman maka dengan ini kami bermaksud
melakukan pembangunan jalan rabat beton di Dusun Krajan ke Dusun Leduk yang
berlokasi di Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggo Jawa Timur,
Mengingat keterbatasan kemampuan keuangan yang ada, maka dengan ini kami mohon
bantuan dana sebanyak 364.000.000,00 (Tiga Ratus Enam Puluh Empat Juta Rupiah),
dengan panjang jalan 755 Meter untuk dapat merealisasikan kegiatan tersebut.Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Sebagai berikut:

1. Surat pembentukan POKMAS Al Barokah

2. SK pengangkatan POKMAS Al Barokah
3. Susunan Pengurus POKMAS Al Barokah
4. FC Piagam Pendaftaran Sarana Peribadatan dari Kemenag
5. FC.Akta Ikrar Wakaf
6. FC KTP Ketua POKMAS Al Barokah
7. Domisili
8. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
9. FC. Buku Rekening
10. Foto Lokasi Obyek Pembangunan Jalan Beton

Demikian permohonan yang kami ajukan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan
ini kami haturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
PANITIA
Probolinggo, ………….. 2022
Ketua Sekretaris

………………….
……………………….

Mengetahui
Kepala Desa Wringinanom

MARWONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM
I. MUQODIMMAH

Alhamdulillahi Robbil’alaimin, puji serta syukur hanyalah milik Allah SWT. Sholawat
serta salam semoga tercurah selalukepada baginda besar Nabi Muhammad SAW, para keluarga,
sahabat dan semua ummatnya.

Dengan mengucap rasa syukur atas kehadiran-Nya karena atas izin dan petunjuk-Nya ,
sehingga terbentuklah susunan Panitia pembangunan jalan rabat beton di Dusun Krajan ke
Dusun Leduk yang berlokasi di Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan Kabupaten
Probolinggo Provinsi Jawa Timur.Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kemudahan
dalam rencana ini hingga pelaksaannya selesai. Amiin

II. LATAR BELAKANG

Dalam rangka mempercepat pertumbuhan ekonomi dan
meningkatkan akses di pedesaan menuju terwujudnya kesejahteraan
masyarakat yang maju dan mandiri,maka perlu adanya sarana pendukung
yang sesuai dengan dinamika masyarakat setempat. Berkaitan dengan itu
program pembangunan yang diarahkan ke desa diharapkan mampu
mendorong pemberdayaan masyarakat dalam menggali potensi yang
dimiliki untuk meningkatkan status sosial, ekonomi, budaya dan hukum
menuju terciptanya peningkatan kualitas hidup masyarakat melalaui
kemampuan sendiri baik swakarya atau pun swadaya dalam wadah
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM). Disamping itu dalam
menunjang dan mendukung percepatan dinamika pertumbuhan masyarakat
sarana dan prasarana jalan merupakan salah satu syarat yang harus
diprioritaskan ,maka kondisi jalan tersebut harus kuat dan baik mengingat
jalan tersebut merupakan jalan utama dan jalan poros yangmenghubungkan
dengan desa lain sebagai sarana utama untuk menumbuh dan kembangkan
perekonomian masyarakat desa Wringinanom dan masyarakat sekitarnya
serta mempermudah terhadap akses pendidikan.

III. PERMASALAHAN
Permasalahann yang dihadapi oleh masyarakat Desa Wringinanom
saat ini adalah kondisi jalan poros desa yang kondisinya masih belum
permanen dan rusak sementara tingkat pendapatan masyarakat
Wringinanom pada umumnya masih rendah
 sehingga sangat berpengaruh pada kegiatan pembangunan terutama
pembangunan sarana dan prasarana jalan poros desa (rabat beton).

IV. PEMECAHAN MASALAH

a. Upaya masyarakat
Dalam jangka pendek masyarakat telah melakuka ngotong royong dengan
memanfaatkan potensi yang ada untuk memperbaiki jalan yang rusak.

b. Upaya masyarakat
Dalam jangka panjang Pemerintah Desa bersama Lembaga terkait telah
sepakat membuat keputusan melalui musyawarah desa untuk membangun
sarana prasarana jalan poros desa dengan biaya dari bantuan APBD
Kabupaten Lamongan dan swadaya masyarakat.
Adapun rencana pembangunan yang diharapkan adalah sebagai
berikut : JenisKegiatan : Pembangunan Jalan ( Rabat Beton)
Ukuran :................................
Biaya : Rp 364.000.000,00
Rencana Pembiayaan : Bantuan Pemerintah Kabupaten dan
Swadaya Masyarakat. Waktu Pelaksanaan :3 bulan
PelaksanaKegiatan : LPM Desa Wringinanom

V. TUJUAN
Tujuan yang diharapkan dengan dibangun nya jalan poros desa
tersebut adalah:
a. Diharapkan dapat mengembangkan usaha ekonomi masyarakat dalam
rangka pendayagunaan sumber daya alam,
b. Diharapkan mampu mengatasi kebutuhan masyarakat miskin yang tidak
mempunyai kemampuan untuk ikut beraktivitas didalam kegiatan
pembangunan,
c. Untuk memperlancar sarana transportasi demi meningkatkan
perekonomian masyarakat,
d. Terciptanya sarana dan prasarana lingkungan yang baik
sehingga mampu meningkatkan semua aktivitas masyarakat.
e. Mempermudah para siswa dalam mengakses dunia pendidikan.
 VI. DATAUMUM
Keadaan umum desa Wringinanom Kecamatan Kuripan
Kabupaten Probolinggo adalah sebagai berikut:
a. Batas–BatasDesa
Batas–Batas Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan Kab Probolinggo:
- Sebelah utara :
- Sebelah Timur :
- SebelahSelatan :
- Sebelahbarat :
b. LuasWilayah
Luas wilayah Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan Kabupaten
Probolinggo adalah137 Ha.Yang terdiri dari:
- SawahdanTambak :
- Tegelan :
- Pekarangan :
- Lain :
c. WilayahAdministrasi
Wilayah administrasi Desa Wrinaginanom Kecamatan Kuripan:
- Dusun Krajan :
- Dusun Cabean :
- Dusun Pusung Lor :
- Dusun Pekalongan :
- Dusun Nangger :
- Dusun Leduk :
d. JumalahPenduduk
Jumalah penduduk Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan secara
keseluruhan sebesar ....... jiwa atau ........kk yang terdiri dari:
- Laki–Laki :
- Perempuan :

Sedangkan jumlah penduduk berdasarkan usia antara lain:

- Usia 0–4tahunsebanyak :
- Usia 5–14tahunsebanyak :
- Usia15–25tahunsebanya :538 jiwa
-Usia25 tahunkeatassebanya :2.171jiwa
e. Mata Pencaharian Penduduk
Mata pencaharian penduduk Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan
mayoritas adalah buruh tani,dengan rincian:

- Petani :
- Buruh tani :
- Wiraswasta :
 - Pegawai negeri sipil :
- TNI/POLRI
- Lain–Lain

f. Jumlah Penduduk Miskin

Jumlah penduduk miskin di Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan
berdsarkan kreteria hasil pendataan PLKB sebesar 208 KK atau 27 %
dengan rincian sebagaiberikut;
- KeluargaPrasejahtra :
- KeluargaSejahtraI :
- KeluargaSejahtraII :
- KeluargaSejahtraIII :
- KeluargaSejahtraPlus :

VII. PENUTUP
Demikian Proposal usulan rencana yang kami susun, dengan
harapan usulan ini menja dikenyataan, sehingga masyarakat Desa
Wringinanom tetap mempunyai semangat untuk terus membangun
dalam rangka mengembangkan sumber dayayang dimiliki guna
meningkatkan usulan menuju perbaikan sosial ekonomi sertamemper
lancer sarana transportasi.

Wringininanom ,……………..2022
KEPALA DESAWRINGINANOM

MARWONO
 RENCAN AANGGARAN BIAYA
(RAB)

PROYEK : PEMBANGUNAN
RABAT BETON DESA WRINGINANOM
JALAN DUSUN KRAJAN KE DUSUN
LEDUK

:PEMBUATAN JALAN RABAT BETON

LOKASI : DESA WRINGINANOM
KECAMATAN KARANG BINANGUN DANA :
APBD KABUPATEN LAMONGAN TAHUN
NO ANGGARAN 2015VOLUME:300 X1,5 X0,12M
URAIANPEKERJAAN VOLUM
IPekerjaanPersiapan E

1 Pasangbouwplank Ls

II PekerjaanKonstruksi:

1 Pasir 42m3

2 Tenslah 70m3

3 Semen 265sak

III TenagaKerja

1 Pekerja
450m2

IV Alat–Alat

1 Alatdanmobilisasi
Ls
JumlahPPN10%
JUMLAHTOTAL
Dibulatkan
Terbilang:En

II. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanaakan adalah jalan rabat beton yang berlokasi Dusun
Leduk RT. 016 dan RT. 017 RW. 006 Desa Wringinanom Kecamatan Kuripan
Kabupaten Probolinggo Jawa Timur
III. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud rencana rehab kamar mandi dan rehab masjid Baitur Rahmanadalah
membangun rumah ibadah di atas lahan wakaf yang diperuntukan masjid bagi umat islam.
Lebih lanjut masjid ini dapat dimanfaatkan secara optimal untuk berbagai kegiatan ibadah,
pendidikan, pelatihan dan berbagai kegiatan yang bersifat islami, seperti:

a. Memfasilitasi dan memberikan kenyamanan kepada ummat islam dalam beribadah.

 b. Memberikan saran bagi ummat untuk berinfaq di jalan Allah dengan menyisihkan
hartanya sebagai amal infaq shodaqoh jariah.
c. Menjadikan masjid sebagai pusat aktivitas ummat termasuk dakwah amal ma’ruf nahi
mungkar, pembinaan keimanan serta sarana pendidikan menuntut ilmu agama.

IV. ANGGARAN DAN SUMBER DANA

Rehab kamar mandi dan rehab masjid Baitur Rahman diperkirakan membutuhkan
biaya kurang lebih 364.000.000,00 (Tiga Ratus Enam Puluh Empat Juta Rupiah),
disajikan dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) secara terperinci Terlampir.

V. PENUTUP

Pada bagian penutup ini Panitia rehab kamar mandi dan rehab masjid Baitur
Rahman yang berlokasi Dusun Nangger RT. 014 RT.005 Desa Wringinanom Kecamatan
Kuripan Kabupaten Probolinggo Jawa Timur Mengucapkan terima kasih kepada Ibu
Gubernur Jawa Timur dan semua pihak yang telah menyumbang baik harta, pikiran
maupun tenaga, dimana kesemua itu tidak lain kita berharap akan menjadi catatan amal
kebaikan dan penolong kita pada hari kiamat nanti.

Probolinggo, 30 Juli 2020

Ketua Sekretaris

KH. ABDUL AJIS DONI

\
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM

SUSUNAN PANITIA

Penanggung Jawab : Kepala Desa Wringinanom

Pengarah : Ketua BPDDesa Wringinanom

Ketua : KH. ABDUL AJIS

Sekretaris : DONI

Bendahara : LIARFAN

SEKSI-SEKSI
Perencanaan :
1. RUKIMAN
2. SOLEH
Pembangunan :
1. SUWITO
2. KASWO

Tenaga Kerja :
1. WANGAD
2. ROSO
Humas :
1. MUSRON
2. SOKHEH
Perlengkapan :
1. MASRURI
2. DARSUM

Probolinggo, 2022
Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Wringinanom

………………….
MARWONO
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM

DAFTAR HADIR MUSYAWAROH

Hari/ Tanggal : Jum’at/ 21 Juli 2020

Waktu : 20.00 sd Selesai
Tempat : Masjid Jami’ Baitur Rahman
Acara : Musyawarah pembangunan rehab kamar mandi dan rehab masjid Baitur
Rahman

No Nama Alamat Tanda Tangan

1 Wringinanom
2 Wringinanom
3 Wringinanom
4 Wringinanom
5 Wringinanom
6 Wringinanom
7 Wringinanom
8 Wringinanom
9 Wringinanom
10 Wringinanom
11 Wringinanom
12 Wringinanom
13 Wringinanom
14 Wringinanom
15 Wringinanom
16 Wringinanom

Probolinggo, …………..2022
Ketua Sekretaris

…………………… …………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pembangunan Kamar Mandi dan Rehab Masjid Jami’ “ Baitur Rahman”

HARGA
NO URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 Besi Beton 10A 30 M3 80.000,00 2.400.000,00
2 Besi Beton 8A 40 M3 53.000,00 2.120.000,00
3 Besi Beton 6A 30 M3 45.000,00 1.350.000,00
4 Koral 5 M3 250.000,00 1.250.000,00
5 Keramik Lantai 60 M 70.000,00 4.200.000,00
6 Keramik Dinding 73 M 60.000,00 4.380.000,00
7 Batu Bata 3.000 Biji 800,00 2.400.000,00
8 Kapur 100 Sak 11.000,00 1.100.000,00
9 Semen 100 Sak 55.000,00 5.500.000,00
10 Pasir 60 Pick Up 110.000,00 6.600.000,00
11 Kayu Ring (3x2x4) 50 bandel 90.000,00 4.500.000,00
12 Kayu Usuk (5x7x4) 110 Batang 60.000,00 6.600.000,00
13 Internet 70 Lembar 16.000,00 1.120.000,00
14 Kusen 10 Biji 150.000,00 1.500.000,00
15 Pintu 2 Lembar 500.000,00 1.000.000,00
16 Cat Tembok 10 Pill 250.000,00 2.500.000,00
17 Genteng 1.000 Biji 1.500,00 1.500.000,00

TOTAL 50.020.000,00
Di Bulatkan 50.000.000,00
Terbilang : (Lima Puluh Juta Rupiah)

Probolinggo,
Ketua Sekretaris

……………………… …………………..

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. ABDUL AJIS

Jabatan : Ketua

Alamat :Dusun Nangger RT/RW 014/005 Ds. Wringinanom Kec.

Kuripan Kab. Probolinggo

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2020 Masjid Baitur

Rahman yang beralamat di Desa Wringinanom Kec. Kuripan Kab.

Probolinggo tidak menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur

yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wringinanom, 30 Juli 2020

Ketua Masjid Baitur Rahman

(KH.ABDUL AJIS)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :460/ /403.07/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWONO

Alamat : Desa Wringinanom

Jabatan : Kepala Desa Wringinanom Kec.Kuripan Kab.Probolinggo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : MASJID BAITUR RAHMAN

Alamat : Dusun Nangger RT/RW 014/005 Desa Wringinanom Kec.

Kuripan Kab.Probolinggo

Pimpinan : KH. ABDUL AJIS

Alamat Pimpinan : Desa Wringinanom Kec. Kuripan Kab.Probolinggo

Benar-benar berdomisili di Jl. Wringinanom RT.014 RW.005 Dusun Nangger Desa

Wringinanom Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggo.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wringinanom, …Juli 2020

Kepala Desa Wringinanom

( MARWONO )
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN KURIPAN
DESA WRINGINANOM

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 490/…../403.07/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARWONO

Alamat : Desa Wringinanom Kec. Kuripan Kab. Probolinggo

Jabatan : Kepala Desa Wringinanom Kec.Kuripan Kab.Probolinggo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan persil nomor 145 dengan luas

tanah 182 M ( 14 x 13 M) yang terletak di RT.014 RW.005 Dusun Nangger Desa

Wringinanom Kecamatan Kuripan Kabupaten Probolinggoadalah milik :

Nama : Wakaf

Alamat: Dusun Nangger RT/RW 014/005 Desa Wringinanom Kec. Kuripan

Kab.Probolinggo

Dengan batas-batas :

Utara : Yuliani/ B.Sipa

Timur : KH. Abdul Ajis

Selatan : Tiarmi

Barat : Juma’iyah

Wringinanom, 30 Juli 2020

Kepala Desa Wringinanom

( YESIM )

Saksi-saksi :

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. SAHID Desa Wringinanom
2. TIHAN Desa Wringinanom
3. LIARFAN Desa Wringinanom
4. SU’UD Desa Wringinanom

TA’MIR MASJID JAMI’

 BAITUR RAHMAN
DUSUN NANGGER RT.014 RW. 005 DESA WRINGINANOM
KECAMATAN KURIPAN KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. ABDUL AJIS

Jabatan : Ketua

Alamat :Dusun Nangger RT/RW 014/005 Ds. Wringinanom Kec.

Kuripan Kab. Probolinggo.

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana

Anggaran Biaya (RAB) telah melalui proses survey harga dibeberapa Toko,

antara lain :

1. Toko : HASRAT JAYA

Alamat : Dusun Krajan Desa Wringinanom

No HP : 085234491859

2. Toko : MULYA JAYA

Alamat : Dusun Nangger Desa Wringinanom

No HP : 082210891818

3. Toko : BUDI MAKMUR

Alamat : Stan Pasar Bantaran

No HP : 082316793278

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaiman mestinya.

Wringinanom, 30 Juli 2020

Ketua Masjid Baitur Rahman

(KH.ABDUL AJIS)
 TA’MIR MASJID JAMI’
BAITUR RAHMAN
DUSUN NANGGER RT.014 RW. 005 DESA WRINGINANOM
KECAMATAN KURIPAN KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. ABDUL AJIS

Jabatan : Ketua

Alamat :Dusun Nangger RT/RW 014/005 Ds. Wringinanom Kec.

Kuripan Kab. Probolinggo

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2020 Masjid Jami’

Baitur Rahman yang beralamat di Desa Wringinanom Kec. Kuripan Kab.

Probolinggo tidak menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur

baik melalui biro administrasi kemasyarakatan maupun dari SKPD Provinsi

Jawa Timur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wringinanom, 30 Juli 2020

Ketua Masjid Baitur Rahman

(KH.ABDUL AJIS)