PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN PENINGKATAN

SARANA DAN PRASARANA PEMBANGUNAN
SANITASI ( MCK KOMBINASI )
TAHUN ANGGARAN 2022

Di Ajukan Oleh :

DESA …………
KECAMATAN ……………..
KABUPATEN CIREBON
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PANGENAN
Jln : Jl. Raya Syech Lemahabang KM.01

ASTANAMUKTI

Kode POS : 45182

REKOMENDASI

Nomor : 479/153/DS-VI/2023
Tanggal ebruari
: 20 Juni 2023
Kepada :
Yth. Dinas PUTR Kab Cirebon

di-
Sumber

Berdasarkan Surat Permohonan Kuwu Astanamukti Nomor : 479

/153/DS-IV/2023 tanggal 20 Juni 2023 Perihal Proposal Permohonan Bantuan Sarana
Sanitasi MCK Kombinasi di wilayah Desa Astanamukti Kecamatan Pangenan
Kabupaten Cirebon.

Pada prinsipnya kami mendukung dan memberikan rekomendasi terhadap

ajuan yang dimaksud dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Apabila bantuan telah terealisasi agar dilaksanakan dan dilaporkan

sesuai sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Untuk meningkatkan nilai kesehatan dan kenyamanan tempat tinggal.
3. Meningkatkan kesehatan dan kualitas hunian yang layak.

Demikian rekomendasi ini diterbitkan, agar ditindaklanjuti sebagaimana

mestinya.

Kuwu Pangenan

DUROHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PANGENAN
KANTOR KUWU ASTANAMUKTI
Alamat : Jalan raya Syech Lemhabang KM.01
ASTANAMUKTi
Kode POS : 45182

20 Juni 2023

Nomor : 479/153/DS-VI/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth.DPUTR KAB CIREBON
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Di S u m b e r
Perihal : Permohonan Bantuan Sanitasi

Dipermaklumkan dengan hormat,sehubungan dengan

peningkatan sarana dan prasarana sanitasi yang ada di Desa
Astanamukti Kecamatan Pangenan Kab.Cirebon,kami mohon
dukungan dari program yang ada di Dinas Perumahan Kawasan
Pemukiman dan Pertanahan Kabupaten Cirebon.
Adapun pembangunan sarana yang diusulkan adalah
pembangunan MCK Kombinasi dengan perkiraan biaya yang
dibutuhkan sebanyak Rp.700.000.000,- (Tujuh ratus juta rupiah)
untuk Desa Astanamukti Kecamatan Pangenan Kabupaten
Cirebon.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami
sertakan lampiran proposal sebagai bahan verifikasi maupun
survey dilapangan bagi dinas terkait.
Demikian Proposal permohonan kami, atas perkenan
dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kuwu Astanamukti

DUROHMAN
 KATA PENGANTAR
Untaian kata tahmid dan tamjid senantiasa tercurah kehadirat Ilahi Rabbi atas limpahan-
limpahan rahmat dan karunia-Nya kita senantiasa selalu diberkahi-Nya.Sholawat serta salam senantiasa
tercurah kepada Nabi besar Muhammad SAW beserta keluarga, dan sahabatnya hingga kepada kita
selaku umatnya,aamiin.

Kami atas nama Pemerintah Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten Cirebon
mengajukan Proposal Bantuan ini Sanitasi kepada Dinas Perumahan Kawasan Pemukiman dan
Pertanahan (DPKPP) Kabupaten Cirebon guna terwujudnya lingkungan sanitasi yang layak dan sehat di
Desa …….. Kecamatan …………….. Kabupaten Cirebon.

Untuk kelengkapan Proposal ini kami lampirkan data Pemohon Calon penerima manfaat di
wilayah Desa ………. Kecamatan ………………. Kabupaten Cirebon.

Demikian Proposal ini kami buat ,besar harapan kami agar dapat membantu dan merealisasikan
proposal ini.Kepada Pihak terkait yang telah banyak membantu dan mewujudkan peningkatan
kesejahteraan Masyarakat kami sampaikan terimakasih.

…………….., ………………… 2021

Kuwu ……………

………………………
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Desa Astanamukti adalah Desa yang berada di Kecamatan Pangenan Kabupaten
Cirebon yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari pemerintah Kabupaten
Cirebon,dan mengingat kedudukannya sebagai penyenggara pemerintahan
Desa,Sehingga demikian melaksanakan tugas pokok,fungsi dan perannya selalu
berpedoman pada kebijakan pemerintah yang lebih tinggi.
Dalam rangka mendukung program pemerintah yang tertuang dalam amanat
RPJM Tahun 2005-2025 mengenai pembangunan nasional”akses Universal”layanan air
minum yang aman dan sanitasi yang layak bagi masyarakat melalui program DAK Bidang
Air Minum dan Sanitasi Kabupaten Cirebon,kami pemerintahan Desa Astanamukti
Kecamatan Pangenan Kabupaten Cirebon sangat antusias dan berkomitmen untuk
mensukseskan program pemerintah ini demi terciptanya kehidupan masyarakat yang
sehat dan sanitasi yang higienis.
Untuk membangun sarana dan prasarana sanitasi harus difahami sebagai
tanggung jawab pemerintah Desa dan Masyarakat Desa serta Pemerintah oleh karena
itu pemberian bantuan pembangunan sarana Sanitasi Desa merupakan salah satu wujud
kepedulian Pemerintah.
B. Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuannya adalah agar terciptanya kehidupan masyarakat
yang lebih baik dan pola hidup yang lebih Higienis serta mewujudkan lingkungan
kehidupan masyarakat pedesaan yang sehat.
C. Ruang Lingkup Pembangunan Peningkatan Sanitasi
Ruang Lingkup Pembangunan Peningkatan Sanitasi di Desa Astanamukti
Kecamatan Pangenan Kabupaten Cirebon tersebar di 2 dusun,3 Rw dan 12 Rt,dengan
rincian sebagai berikut :

JUMLAH
NO DUSUN RW RT KK
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
 BAB II
GAMBARAN UMUM DESA
A. Potensi Desa ................
Desa ................ adalah salah satu Desa yang ada di Kecamatan ................
Kabupaten Cirebon dengan luar wilayah 88,08 Ha.Yang berjarak ……….. Km dari ibu kota
Kecamatan ................,………… Km Dari Pusat Pemerintahan Kabupaten Cirebon, dan
………….. Km jarak dari ibu kota Provinsi.Jumlah penduduk di Desa ................ Sebanyak
…………. Jiwa yang terdiri dari …………… Laki-laki dan ………….. Perempuan.jumlah Kepala
Keluarga sebanyak ………….. KK sedangkan jumlah masyarakat miskin sebanyak ……….. KK.
Adapun batas-batas wilayah Desa ................ adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Desa ………..
 Sebelah Selatan : Desa ………..
 Sebelah Barat : Desa ………..
 Sebelah Timur : Desa ………..

B. Mata Pencaharian
    a. Karyawan : …. Orang
        - Pegawai Negeri Sipil : ….  Orang
        - TNI/Polri : ….  Orang
        - Swasta : ….  Orang
    b. Wiraswasta/pedagang : ….  Orang
    c. Petani : ….  Orang
    d. Buruh Tani : ….. Orang
C. Sarana Pendidikan

 - Perpustakaan Desa : …   Buah

         - Gedung Sekolah PAUD : …   Buah
         - Gedung Sekolah TK : …   Buah
         - Gedung Sekolah SD : …   Buah
         - Gedung Sekolah SMP : …   Buah
         - Gedung Sekolah SMA : …   Buah
         - Gedung Perguruan Tinggi : …   Buah

D. Penduduk Berdasarkan Pendidikan

    a. Lulusan pendidikan umum : …..   Orang
         - Taman Kanak-kanak : …. Orang
         - Sekolah Dasar/sederajat : …. Orang
         - SMP / Sederajat : …. Orang
         - SMA / Sederajat : …. Orang
         - Akademi/D1-D3 : …. Orang
         - Sarjana S1 : …. Orang
         - Sarjana S2 : …. Orang
         - Sarjana S3 : …. Orang
    b. Tidak lulus dan tidak sekolah : ….   Orang
         - Tidak lulus : …. Orang
         - Tidak bersekolah : …. Orang

E. Prasarana Kesehatan

         - Puskesmas : …   Buah

         - Polindes : ….   Buah
         - Poliklinik : …   Buah
         - Posyandu : …   Buah
 F. Tenaga kesehatan

 - Dokter Umum :  …

         - Dokter Spesialis :  …
         - Bidan :  ..
         - Mantri Kesehatan :  …
         - Perawat :  ..

G. Keadaan Sanitasi

1. Jumlah Rumah :  …

         3. Rumah yang sudah punya sanitasi :  …
          - Sanitasi Layak :  ..
          - Sanitasi Tidak Layak :  …
         3. Rumah yang Belum punya sanitasi :  ..

BAB III
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / UNIT
HARGA
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH (Rp)
SATUAN(Rp)

1 PASIR M³
2 BATA MERAH Pcs

3 SEMEN Zak

4 CAT TEMBOK BESAR Galon

5 KERAMIK LANTAI Dus

6 KERAMIK DINDING Dus

7 KLOSET LEHER ANGSA Pcs

8 BESI ø 8 Btg

9 TUKANG Hok

10 PEMBANTU TUKANG Hok

JUMLAH Rp 700.000.000

BAB IV
PENUTUP
 Demikian proposal permohonan bantuan sarana prasarana sanitasi Jamban yang ada di

Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten Cirebon,kami mohon dukungan dari program

yang ada di Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten Cirebon.

Besar harapan kami agar permohonan kami dapat terealisasi dan atas perhatian Bapak

kami sampaikan Terima kasih.

Kuwu ................

………………….

DAFTAR PENERIMA BANTUAN SANITASI

No. Nama Penerima Alamat (RW/RT) Ket

1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.
28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52

53.

54.
55.

56.

57.

58.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.
83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

Mengetahui,
Kuwu ................

…………………
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN ................
KANTOR KUWU ................
Alamat : ………………………………….
Kode POS : …………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

KESANGGUPAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….
Jabatan : Kuwu
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa ................
Alamat : …………………………
Kecamatan ................ Kabupaten Cirebon
Nomor KTP : …………………………..
Telepon/HP/Fax : ………………………….
E-Mail : ………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

Transparasi dan akuntabilitas pengunaan dana belanja bantuan pembangunan Sanitasi jamban
Individual di Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten Cirebon ;

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas pembangunan MCK
Kombinasi yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja bantuan pembangunan Sanitasi jamban Individual
sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-udangan.

Demikian peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

................, ………………..2021
Kuwu ................

Materai
10.000

…………………….

SEJARAH DESA ................

 Legenda Desa (Sasakala)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

 Terbentuknya Desa ................

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PETA WILAYAH
DESA ................