PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
e-mail :rsudsungaililinmuba@gmail.com

………………. .,………………., 2020

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Klinik Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Meiliza , AMAK
Alamat : Jln. Desa Pelajau RT/RW 005/002, Kec. Banyuasin III Kab. Banyuasin
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 15 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/Tahun lulus : D3 Analis Kesehatan / 2016
No. SIP : 446/418/DINKES/III/2018
No. KTP : 1607035508940002
No. Hp dan Email : 082380879023/ meiliza386@gmail.com
Tempat Kerja : RSUD Sungai Lilin
Alamat Kerja : jln. Palembang – Jambi km 117 Sungai lilin Kec.Sungai lilin
Kab. Musi Banyuasin

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik sebagai berikut :

 Surat permohonan diatas Materai 10000

 Fotokopi lunas PBB
 Fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir
 Fotokopi Ijazah yang di legalisir
 Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 Rekomendasi Organisasi Profesi
 Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
 Fotokopi KTP
 Pas photo 4 x 6 2 lembar
 Fotokopi NPWP
 Fotokopi SIP lama

PEMOHON
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
e-mail :rsudsungaililinmuba@gmail.com

………………..,………………., 2020

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek RADIOLOGI Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lia Mandasari, AM.Rad
Alamat : jl. Palembang jambi km 111 komp lilin asri blok C3 NO 15, Kec sungai lilin
Tempat, Tanggal Lahir : AIR BATU, 13 February 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/Tahun lulus : D3 ATRO/ 2009
No. SIP : 446/060/DINKES/II/2019
No. KTP : 1607105302880003
No. Hp dan Email : 082266936225 / Mandasarilia420@gmail.com
Tempat Kerja : RSUD Sungai Lilin
Alamat Kerja : jln. Palembang – Jambi km 117 Sungai lilin Kec.Sungai lilin
Kab. Musi Banyuasin

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik sebagai berikut :

 Surat permohonan diatas Materai 6000

 Fotokopi lunas PBB
 Fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir
 Fotokopi Ijazah yang di legalisir
 Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 Rekomendasi Organisasi Profesi
 Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
 Fotokopi KTP
 Pas photo 4 x 6 2 lembar
 Fotokopi NPWP
 Fotokopi SIP lama

PEMOHON
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
e-mail :rsudsungaililinmuba@gmail.com

………………..,………………., 2020

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek RADIOLOGI Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lira setriani, AM.Rad
Alamat : Ulak jermun, kec Sp padang Oki
Tempat, Tanggal Lahir : AIR BATU, 13 February 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/Tahun lulus : D3 ATRO/ 2007
No. SIP : 46/06/DINKES/II/2019
No. KTP : 1602086209870006
No. Hp dan Email : 082179491441/
Tempat Kerja : RSUD Sungai Lilin
Alamat Kerja : jln. Palembang – Jambi km 117 Sungai lilin Kec.Sungai lilin
Kab. Musi Banyuasin

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik sebagai berikut :

 Surat permohonan diatas Materai 6000

 Fotokopi lunas PBB
 Fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir
 Fotokopi Ijazah yang di legalisir
 Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 Rekomendasi Organisasi Profesi
 Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
 Fotokopi KTP
 Pas photo 4 x 6 2 lembar
 Fotokopi NPWP
 Fotokopi SIP lama

PEMOHON
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN
Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
e-mail :rsudsungaililinmuba@gmail.com

………………..,………………., 2020

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek RADIOLOGI Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :Ade Nugroho Kurniawan, AM.Rad
Alamat : Jl, suak permai perum sbi 3 lr. sejahtera
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 28 juni 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan/Tahun lulus : D3 ATRO/ 2015
No. SIP : 446/096/DINKES/II/2019
No. KTP : 1671076806950005
No. Hp dan Email : 085268180445
Tempat Kerja : RSUD Sungai Lilin
Alamat Kerja : jln. Palembang – Jambi km 117 Sungai lilin Kec.Sungai lilin
Kab. Musi Banyuasin

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai pengajuan permohonan Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik sebagai berikut :

 Surat permohonan diatas Materai 6000

 Fotokopi lunas PBB
 Fotokopi STR ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir
 Fotokopi Ijazah yang di legalisir
 Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
 Rekomendasi Organisasi Profesi
 Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
 Fotokopi KTP
 Pas photo 4 x 6 2 lembar
 Fotokopi NPWP
 Fotokopi SIP lama

PEMOHON