ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N No. RM : 254022

Umur : 18 Tahun Ruang : Irna B Atas

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien megatakan nyeri perut Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
kanan bawah ( distensi jaringan usus
DO: K/U Lemah oleh inflamasi )
T : 120/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,8 0C
Skala nyeri 4
Wajah pasien tampak meringis
kesakitan, nyeri seperti di
tusuk-tusuk, hilang timbul dan
tidak menjalar

2. DS : Pasien mengatakan badan Ketidakadekuatan Resiko infeksi

sering panas pertahanan tubuh primer
DO : K/U lemah ( Pembentukan abses )
Suhu : 37,8 0C
Akral hangat
Hasil Lab. Leukosit : 29,3
ribu/ul
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY.N No. RM : 254022

Umur : 18 Tahun Ruang : IRNA B ATAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis ( Distensi jaringan
usus oleh inflamasi ) ditandai oleh :
T : 120/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,8 0C
Skala nyeri 4
Wajah pasien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti di tusuk-tusuk, hilang
timbul dan tidak menjalar.
( Kode DX : D.0077 Kategori : Psikologis Sub. Kategori : Nyeri dan
Kenyamanan. Hal. 172, SDKI 2017 )

2. Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubu primer

( Pembentukan abses ) ditandai oleh :
Suhu : 37,8 0C
Akral hangat
Hasil Lab. Leukosit : 29,3 ribu/ul
( Kode DX :0142 Kategori : Lingkungan Sub Kategori : Keamanan dan
Proteksi. Hal. 304, SDKI 2017 )
 INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N.............................. No. RM : 254022............................
Umur : 18 Tahun ......................... Ruang : IRNA B ATAS ...........

Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis ( Distensi jaringan usus oleh inflamasi )
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer ( Pembentukan abses )

No. Tanggal LUARAN INTERVENSI

1. 28- 12- 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri ( SIKI/1.08238/201 )
1x2 jam, diharapkan Tingkat nyeri menurun Tindakan
( SLKI/L.08066/145)  Observasi
Dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri menurun nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Frekuensi  Terapeutik
5. Tekanan darah membaik 1. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( Tehnik
relaksasi dan kompres hangat )
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian Analgetik

2. 28- 12- 2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan infeksi ( SIKI/1.14539/278 )
1x2 jam, diharapkan Tingkat infeksi menurun Tindakan
( SLKI/L.14137/139 )  Observasi
Dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
1. Demam menurun  Terapeutik
2. Nyeri menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
3. Kadar sel darah putih membaik 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N No. RM : 254022

Umur : 18 Tahun Ruang : IRNA B ATAS

Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf

28- 12 2021 2 1. Mencuci tangan sebelum kontak dengan
07.30 WIB pasien
1 2. Mengindentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi nyeri
- Nyeri perut kanan bawah seperti di
tusuk-tusuk dan hilang timbul
2 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Tensi : 120/80 mmhg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 37,80C
- Hasil DL : Leukosit 29,3 rb/ul
- Nyeri perut kanan bawah

07.40 WIB 1 1. Mengindentifikasi skala nyeri

- Skala nyeri 4
1 2. Mengindentifikasi respon nyeri non verbal
- Wajah pasien meringis kesakitan
2 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Suhu tubuh pasien meningkat
- Hasil cek darah sel darah putihnya
meningkat

08.00 WIB 1 1. Berkolaborasi pemberian Analgetik

- Injeksi Santagesik 1 ampul

08.30 WIB 1 1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
- Tehnik relaksasi ( tarik nafas panjang
jika nyeri )
- Kompres hangat
2 2. Mengajarkan cara mencuci tanga dengan
benar
- Mengajarkan 6 langkah cuci tangan
kepada pasien dan keluarga
2 3. Membatasi jumlah pengunjung
- Memberitahu pasien dan keluarga untuk
membatasi jumlah pengunjung
maksimal 2 orang
09.00 WIB 2 1. Mencuci tangan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 EVALUAS
I

Nama Pasien : Ny. N No. RM : 254022

\Umur : 18 Tahun Ruang : IRNA B ATAS

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi (SOAP) Paraf

28- 12- 2021 1 S : Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
09.30 WIB berkurang
O : K/u Lemah
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Wajah tampak sedikit menyeringai
Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi : ( NO. 1,2,3 )
Terapeutik: ( NO. 1 )
Kolaborasi : ( NO. 1 )

2 S : Pasien mengatakan badan tidak panas

O : K/u Lemah
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi : ( No. 1 )
Terapeutik : ( No. 1, 2 )
Edukasi : ( No. 1, 2 )