PERJANJIAN KERJASAMA antara BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG dengan RSIA TRISNA MEDIKA tentang PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN BAG! PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG JI.Yos Sudarso No.90 Kel. Kerangweru- Kab. Tulungagung; tlp.0355-328678, fax. 0355-329099 Periode Kerjasama : 2022PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK TRISNA MEDIKA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN Nomor 2 388/KTRIVII-11/12214 Nomor = 2483 /psin-1M /T /202 Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Kabupaten Tulungagung, pada hari Senin tanggal Dua puluh tujuh Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (27-12-2021), oleh dan antara: |. AGUNG PRIYONO S.E. selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tulungagung yang berkedudukan dan berkantor di Jin. Yos Sudarso No.90, Karangwaru, Kecamatan Tulungagung, Kabupaten Tulungagung, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Direktur SOM dan Umum BPJS Kesehatan Nomor : 657/Peg-04/0821 tanggal 19 Agustus 2021 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut " PIHAK KESATU’; Dr.DYPRIA ANASTIKO MWM.Kes, selaku Direktur RSIA Trisna Medika berdasarkan Surat Keputusan Direktur PT Trisna Yoga Putra Akta Nomor 014/KEP/PNA/V/2019 tanggal 01 Mei 2019 yang dibuat oleh Direktur PT Trisna Yoga Putra yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pahlawan 216 1 PARAF | PARAF PIWAKI | PIKAK I I(15) Pelayanan alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (14) diberikan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) atau jejaringnya, kecuali_ untuk Pelayanan kacamata diberikan oleh Optik yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU. Dalam hal pelayanan alat bantu kesehatan tersebut dilakukan oleh 'FRS, maka pelayanan alat bantu kesehatan tersebut termasuk ke dalam lingkup Perjanjian ini. PASAL 8 TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Tata cara pengajuan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran Il Perjanjian ini PASAL 9 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak tanggal 1 Januari 2022 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2022. (2) Selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini metalui surat tertulis. (3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali (rekredensialing) terhadap PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku 4 PARAF | PARAF Piya | PIMAK IL(6) Supply Chain Financing (SCF) Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus* diberikan kepada Fasiltas Kesehatan mitra BPJS Kesehatan untuk membantu peroepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan). (7) Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian inl, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA BPJS KESEHATAN CABANG TULUNGAGUNG Direktur 40 PARAF | PARAF PiWAK | PIHAK I tT