PERJANJIAN KERJASAMA UNIT DONOR DARAH PMI KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR: 402/ 02.06 .%/U0e/ vit/ ly - DENGAN RSIA TRISNA MEDIKA TULUNGAGUNG NOMOR :7|/RSIA TM/PKS.3/VII1/2019 . TENTANG PELAYANAN DONOR DARAH BAGI PESERTA BPJS Pada hari ini Kamis, tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas (1-08-2019) yang bertanda tangan di bawah ini : +: dr. Dypria Anestiko, MMKes 1, Nama Jabatan _: Direktur RS Trisna Medika Tulungagung Alamat ——: JI, Pahlawan no.216 Tulungagung Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan PT Trisna Yoga Putra Tulungagung Nomor : 011/KEP/PNA/V/2019 bertindak dan atas nama serta sah mewakili RSIA Trisna Medika Tulungagung, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA?, 3, Nama ir. RUKMI Jabatan + Kepala Unit Donor Darah PMI Kabupaten Tulungagung Alamat _: JL.dr. Wahidin SH No 39 Ringinpitu Kedungwaru Tulungagung Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Pengurus PALANG MERAH INDONESIA Kabupaten Tulungagung No.057/02.06.00/ORG/V/2013 bertindak dan atas nama serta sah mewakili Unit Donor Darah PMI Kabupaten Tulungagung, selanjutnya disebut sabagai “PIHAK KEDUA”. Kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk mengadakan Ikatan kerja Sama tentang Pelayanan ‘Transfusi Darah bagi pasien BPJS di RSIA Trisna Medika dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut : Dipindai dengan CamScannerPs Pihak pertama menunjk Pak kedua dan Pihsk Keds menerima Penunjkan Pihak Pera, ‘untuk Pelayanan Darah bagi peserta BPJS Pasal 2 1. Besamya tarp asa pelayanan darah sesui dengan Ketentuan di matsud dalam pasal 1 disepakati adalah sesuai dengan Biaya Penganti Pengelolaan Darah yang berlaku pada saat ini di Unit Donor Darah PMI Kabupaten Tulungagung sesuai dengan Peraturan Bupati ‘Tulungagung Nomor ; 86 Tahun: 2014: = Whole Blood (WB ) + Rp. 360.000 = Packed Red Cell (PRC): Rp. 360.000 = Liquid Plasma (PL ) +: Rp. 360,000 = Tombosit : Rp. 360.000 2 rts ploynan ah sebgsimana teen pda vat (1) eet sas Pee ecduabelah pik dapat dissuakan, apbilasewaka wakty terdepst perubahan yang di syabkan dengan di buat Addendum Baru Pasal 3 1. Peserta yang ‘membutubkan pelayanan darah di wajibkan ‘membawa dan ‘menyerahkan Formulir permintaan darah yang tlh di legalisir oleh Tim ‘Pengendalai Rumah Sakit dengan di lampiri: : ‘a. Fotocopy Surat / Kartu BPIS gurt Buk Rawat nap / Surat Jaminan Perawatan bagi penderita rawat inap + Fomolir permintaan darah yang telah di anda tangani dokter yan merawat dan di tls jenis serta jumlah permintaan darah, 3.8 seme penelvan a Usk Done Daas a dan sess even Sr erintan pain akan ier uma yang Sst Pema b. Bila persediaan tidak ada atau habis dalam pemeriksan ji ocok erst Reaksi Slang) siya posit Keluarga asin disrankan unk smencari darah ke Unit Donor Darah Jain. «. Darah yang sudah dikeluarkan dari Unit Donor Darah PMI Kabupaten Tulungaguns tidak boleh dikembalikan Dipindai dengan CamScannerPasal 4 . Penagihi igihan Jasa Pelayanan secara Kolektif diajukan oleh pihak Kedua kepada Pihak Pertama secara tet i atur setiap bulan, selambat lambatnya tanggal 10 ( sepuluh ) setlah bulan pelayanan Pe il ‘il : —— tagihan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilaksanakan setelah di an Verifkasi oleh Pihak Pertama 7 (tujuh ) hari seak tgihan disetju nila gantnys oleh Pihak Pertama Penagihan yang dimaksud pada ayat (1) pal ini dilkukan dengan mengajukan daftr yang rmemuat: a. Nama Pasien 'b. Tanggal penyerahan darah c, Jumlah dan rincian darah yang diberikan 4. Jumlah tagihan ‘untuk tiap peserta harus dilampiri : ‘© Surat bukit penerimaan darah yang di tandatangani oleh keluarganya © Nomor labu darah «© Fotocopy Kartu BPJS Surat bukti rawat inap bagi penderita rawat inap Pasal S 1. Perslisinan pendapat yang mungkintimbul dalam melaksanakan Tkatan Kejasama ini akan diselesaiken secara musyawarah untuk mencapai mufukat kedua bela pihak 2. Apabila kedua bela pibak tidak memperoleh penyelesian menurt cara Yen ditetapkan dalam ayat (1) ini, maka perbedaan pendapat trsebut akan diseesaikan melalui Badan Asbitase Resmi Apabila dikemudian hari terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran maka kedua belah pihak bersedia mengembalikan kelebihan atau kekurangan pembayaran tersebut Pasal 6 1. Perjanjian kerjasame ini berlaku mulai tangeal Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Bela (1-8-2019) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli Tabun Dua Ribu Dua Puluh Empat (31-7-2024) Dipindai dengan CamScannerPasal 7 1. Hal —hal yang belum cukup diatur dalam perjanfian ini akan dirundingkan kembali dan bila mana perlu akan dibuatkan suatu Addendum, 2. Segera setelah penandatanganan Tkatan Kerjasama ini, masing — masing pihak memberitahu kepada pelaksana bawahannya agar dapat di laksanakan sebaik baikny2. i hari dan Demikian perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Tulungagune pede a tanggaltersebut di atas dalam dan rangkap dua dan bermaterai secukupnya dan masin® mempunyai kekuatan Hukum yang sama. _RTAMA PIHAK KEDUA a edie Unit Donor Darah RSIA a PMI Kabupaten Tulungagung Dipindai dengan CamScanner