SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA PENGOBATAN DENGAN

PEMAKAIAN OBAT PATEN / OBAT YANG TIDAK TERSEDIA DI

PUSKESMAS / OBAT YANG TIDAK DITANGGUNG OLEH BPJS

Bunut Hulu, hari ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ……….

Saya sendiri / keluarga / wali yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Tgl. Lahir / umur :

Alamat :

No. HP :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menerima pengobatan dengan pemakaian obat paten / obat
yang tidak tersedia di Puskesmas Bunut Hulu / obat yang tidak ditanggung oleh BPJS, atas
pasien di bawah ini :

Nama :

No. KTP / BPJS / KIS :

Tgl. Lahir / umur :

Alamat :

No. RM :

Status pembiayaan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan atas keinginan dari saya sendiri /
keluarga / wali.

Yang membuat pernyataan,

DAFTAR RINCIAN OBAT YANG TERMASUK DIATAS SEBAGAI BERIKUT

NO. NAMA OBAT DAN BHP JUMLAH JUMLAH

PEMAKAIAN TAGIHAN
HARGA