DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PERAWAT & BIDAN RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Foto latar merah 4X6

I. Keterangan Per Orangan

1. NAMA & GELAR :

2. NIK :

3. NIP/NIPRS :
GOLONGAN/PANGKAT/
4. :
JABATAN
5. JENIS KELAMIN :

6. TEMPAT LAHIR :

7. TANGGAL LAHIR : dd/mm/yyyy

8. AGAMA :

9. STATUS PERKAWINAN :

10. EMAIL :

11. No HP :
ALAMAT
JALAN :

KELURAHAN :

KECAMATAN :
12.
KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

13 BB : Kg

14 TB : Cm
 II. PENDIDIKAN
N TAHUN GELAR GELAR
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT
O LULUS DEPAN BELAKANG

III. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (SERTIFIKAT MASIH AKTIF)

LAMANYA
NOMOR
NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TANGGAL TEMPAT/LOKASI PENYELENGGARA
SERTIFIKAT
MULAI SELESAI
 IV. RIWAYAT PEKERJAAN (ada bukti SK penempatan/bekerja dari tempat bekerja)
JENJANG MASA KERJA PEJABAT PENANDA
NO NAMA INSTANSI PENDIDIKAN NOMOR SK TEMPAT/LOKASI
TANGGAL MULAI TANGGAL BERAKHIR TANGAN
SAAT ITU

V. RIWAYAT KELUARGA

Tanggal Hubungan
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Keluarga