A.

Identitas Responden

Jenis kelamin : Laki - laki Perempuan

Usia : Tahun

B. Petunjuk Pengisian

1. Kuesioner ini berisi pertanyaan – pertanyaan yang berhubungan

dengan riwayat demam tifoid, lingkungan responden, kebersihan

makanan yang dikonsumsi responden, lama demam yang dialami

responden dan suhu tubuh responden.

2. Responden hanya perlu mengisi kuesioner dengan cara memberikan

tanda centang ( √ ) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi

responden.

C. Pengisian Kuesioner

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah responden merasakan demam?
Apakah demam yang dirasakan sudah lebih dari
2.
7 hari?
Apakah pada saat pemeriksaan suhu tubuh
3.
responden diatas 37,5°C?
Apakah selama demam responden mengalami
4.
konstipasi atau sembelit?
Apakah selama demam responden mengalami
5.
diare?
Apakah responden pernah mengalami demam
6.
tifoid / sakit tifus sebelumnya?
Apakah responden tinggal di daerah dengan
7.
sanitasi / kualitas air yang kurang bersih?
 Apakah responden mengkonsumsi makanan /
8. minuman dengan kebersihan yang kurang
terjaga?
Apakah responden selalu mencuci tangan
9. dengan air mengalir dan sabun setiap sebelum
dan sesudah mengkonsumsi makanan?