PEMERINTAH KOTA AMBON PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KILANG PUSKESMAS KILANG

NOTA PEMBAYARAN NOTA PEMBAYARAN

BIAYA PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN & OBAT : BIAYA PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN & OBAT :
m. Poliklinik Umum : Rp…………………………… i. Poliklinik Umum : Rp……………………………
n. Poliklinik Gigi : Rp…………………………… j. Poliklinik Gigi : Rp……………………………
o. KIA/KB : Rp…………………………… k. KIA/KB : Rp……………………………

BIAYA TINDAKAN MEDIS BIAYA TINDAKAN MEDIS

p. …………………………………. : Rp…………………………… l. …………………………………. : Rp……………………………
m. …………………………………. : Rp…………………………… i. …………………………………. : Rp……………………………
n. …………………………………. : Rp…………………………… j. …………………………………. : Rp……………………………
o. …………………………………. : Rp…………………………… k. …………………………………. : Rp……………………………
p. …………………………………. : Rp…………………………… l. …………………………………. : Rp……………………………

BIAYA LABORATORIUM BIAYA LABORATORIUM

m. …………………………………. : Rp…………………………… i. …………………………………. : Rp……………………………
n. …………………………………. : Rp…………………………… j. …………………………………. : Rp……………………………
o. …………………………………. : Rp…………………………… k. …………………………………. : Rp……………………………
p. …………………………………. : Rp…………………………… l. …………………………………. : Rp……………………………

BIAYA LAIN LAIN : BIAYA LAIN LAIN :

d. …………………………………. = : Rp…………………………… c. …………………………………. = : Rp……………………………
Total : Rp…………………………… Total : Rp……………………………
Ambon …………………….22 Ambon …………………….22

Paraf Petugas Kasir Paraf Petugas Kasir

PEMERINTAH KOTA AMBON PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KILANG PUSKESMAS KILANG

NOTA PEMBAYARAN NOTA PEMBAYARAN

BIAYA PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN & OBAT : BIAYA PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN & OBAT :
e. Poliklinik Umum : Rp…………………………… a. Poliklinik Umum : Rp……………………………
f. Poliklinik Gigi : Rp…………………………… b. Poliklinik Gigi : Rp……………………………
g. KIA/KB : Rp…………………………… c. KIA/KB : Rp……………………………

BIAYA TINDAKAN MEDIS BIAYA TINDAKAN MEDIS

h. …………………………………. : Rp…………………………… d. …………………………………. : Rp……………………………
e. …………………………………. : Rp…………………………… a. …………………………………. : Rp……………………………
f. …………………………………. : Rp…………………………… b. …………………………………. : Rp……………………………
g. …………………………………. : Rp…………………………… c. …………………………………. : Rp……………………………
h. …………………………………. : Rp…………………………… d. …………………………………. : Rp……………………………
BIAYA LABORATORIUM BIAYA LABORATORIUM
e. …………………………………. : Rp…………………………… a. …………………………………. : Rp……………………………
f. …………………………………. : Rp…………………………… b. …………………………………. : Rp……………………………
g. …………………………………. : Rp…………………………… c. …………………………………. : Rp……………………………
h. …………………………………. : Rp…………………………… d. …………………………………. : Rp……………………………

BIAYA LAIN LAIN : BIAYA LAIN LAIN :

b. …………………………………. = : Rp…………………………… a. …………………………………. = : Rp……………………………

Total : Rp…………………………… Total : Rp……………………………

Ambon …………………….22 Ambon …………………….22

Paraf Petugas Kasir Paraf Petugas Kasir