Pada hari ini ………. Tanggal ………….. Bulan ………….. Tahun 2022 telah
dilaksanakan Rekonsiliasi atau saldo awal dan saldo akhir Dana BOS untuk Tahap I
Tahun 2022 Dengan uraian sebagai berikut.
SALDO AWAL DANA BOS TAHUN 2022 CATATAN
1. Saldo Rekening Bank Rp. ………….
2. Saldo Kas Tunai Rp. ………….
Jumlah Saldo Dana BOS Rp. ………….
MUTASI DANA BOS TAHAP 1 (SATU) TAHUN 2022
A. Mutasi Penambahan
1. Alokasi Dana BOS Reguler Rp. ………….
2. Alokasi Dana BOS AFIRMASI Rp. ………….
3. Alokasi Dana BOS KINERJA Rp. ………….
4. Bunga Bank/Jasa Giro Rp. ………….
5. Potongan dan Pungutan Pajak Rp. ………….
Jumlah Mutasi Penambahan Rp. ………….
B. Mutasi Pengurangan
1. Belanja Pegawai
a. BOS REGULER Rp. ………….
2. Belanja Barang dan Jasa
a. BOS REGULER Rp. ………….
b. BOS AFIRMASI Rp. ………….
c. BOS KINERJA Rp. ………….
3. Belanja Modal
a. BOS REGULER Rp. ………….
b. BOS AFIRMASI Rp. ………….
c. BOS KINERJA Rp. ………….
4. Setoran Pajak
Jumlah Mutasi Pengurangan Rp. ………….
Rincian masing-masing Satdik terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
berita acara ini.