PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUCAKWANGI 1
Jl. Puntadewa No. 24 Pucakwangi – Pati 59183
Telp. ( 0295 ) 5516418, e-mail : pusk.pcw1@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Sutopo
NIP : 196705252002121001
Jabatan : Kepala Puskesmas Pucakwangi 1
Alamat : Jl. Puntadewa No. 24 Pucakwangi – Pati 59183

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa peserta PRB dan prolanis BPJS Kesehatan kami benar-benar telah
meninggal dunia, yaitu:

N NO. KARTU
NAMA ALAMAT DIAGNOSIS Ket.
O BPJS
Ds. Pucakwangi
1 PARMO 0000586493932 Dm +Ht
6/3 Meninggal bulan Mei 2021
2 SITI AMINAH Ds. Triguno 2/2 0000586343373 HT Meninggal bulan 25 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya menurut peraturan yang
berlaku.

Pati, 23 September 2021

UPTD Kepala Puskesmas Pucakwangi 1

dr. Sutopo
NIP. 196705252002121001