SOP TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN

BALIK DARI SARANA KESEHATAN

RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No. Dokumen :
No. Revisi :
Daftar TanggalTerbit :
Tilik
Halaman :1

PUSKESMAS Thomas Tupen Beda,Amd.Kep

BANIONA NIP. 19701215 199501 1 001

Unit : Puskesmas Baniona

Nama Petugas :..........................................................................................................

TanggalPelaksanaan :..........................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah Pasien melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama
denga menunjukkan identitas peserta BPJS, surat rujuk
balik dan buku kontrol peserta program rujuk balik.
2 Apakah Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada
buku kontrol pasien
3 Apakah Pasien menyerahkan resep dari Dokter Puskesmas
4 Apakah Pasien menunjukkan surat rujuk balik dan buku kontrol
peserta
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimalya
/ tidak

Compliance Rate :...............................%

KetrSkoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (StandarPenyusunanDokumenAkreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)