BAB III

Tinjauan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pectoris (UAP)

DI Ruang ICCU RSUD M.Yunus Bengkulu Tahun 2016

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 10 februari 2016

Diagnosa Medis : UAP

Ruangan : ICCU

a. Identitas Klien

Dari hasil pengkajian yang didapat pada tanggal 10 februari 2016

Pasien bernama Tn.J dengan usia 69 tahun merupakan pensiunan PNS

dan beragama Islam, pasien tinggal di derah pasar baru Ipuh, Tn.J

tinggal bersama istrinya karna semua anaknya telah menikah, dengan

penangguang jawab Ny.M yang merupakan anak pasien, pasien

dirawat karna terdiagnosa unstable angina pectoris oleh dokter..

b. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat KesehatanSekarang

a. Keluhan Utama

Pasien datang dari poli jantung pada tanggal 10 februari 2016

pukul 09:00 pagi, mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke

leher seperti tertusuk tusuk, sesak nafas, pusing, kaki pegal dan

terasa dingin, TD 140/90 mmhg, RR 27X/mnit, Suhu 36 c, Nadi

80 X/mnit

b. KronologiKejadian
 Pasien selalu rutin melakukan kontrol di poli jantung RSUD

M.Yunus Bengkulu, sudah lebih 3 tahun terakhir ini saat setelah

pasien mengetahui ada penyempitan pembuluh darah coroner

pada jantungnya, beberapa minggu terakhir nyeri itu bertambah

berat dan sering sekali terjadi, terlebih saat pasien sedang

beraktivitas ataupun saat istirahat, pada saat melakukan kontrol

pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke leher

seperti tertusuk tusuk, sesak nafas, pusing, kaki pegal dan terasa

dingin dan nyeri itu memang sering terjadi dari beberapa hari

yang lalu hingga saat pemeriksan di poli jantung pasien

dianjurkan untuk segera dirawat di ruang iccu RSUD M.Yunus

Bengkulu untuk perawatan lebih intensif

c. Faktorpencetus

Pasien mengaku tidak tahu pasti karna tiba tiba saja pasien

mengalami nyeri dada, saat sedang beraktivitas ataupun saat

pasien sedang istirahat, waktunya tidak bisa diperkirakan tetapi

lamanya nya nyeri bisa sampai 25 menitan, dan itu memang

sering terjadi beberapa minggu ini

d. Upaya mengatasi

Saat nyeri pasien timbul pasien mengatakan segera meminum

obat dari dokter yaitu aspilet dan clopidogrel dan itu cukup

untuk menghilangkan nyeri pasien, tetapi beberapa minggu

terakhir ini obat obat itu tidak mempan lagi oleh karna itu pasien

segera ke rumah sakit M.Yunus Bengkulu untuk kembali

kontrol.
 2. KeluhanSaatDikaji

Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke leher kepala

terasa sangat pusing dan berat, nafas sesak, ujung ujung jari kaki

dingin dan pasien merasa seperti kesemutan

3. Riwayat KesehatanMasa Lalu

Pasien sudah beberapa kali kontrolke poli jantung rumah sakit

M,YunusBengkulu kira kira 3 tahun terakhir ini, pada bulan

November 2015 pasien dirujuk oleh rumah sakit M.Yunus

Bengkulu ke rumah sakit harapan kita Jakarta untuk melakukan

operasi bypass tetapi disana pasien tidak melakukan operasi bypass

karna dokter menganjurkan melakukan tindakan cateterisasi

jantung saja, di rumah sakit harapan kita pasien dirawat selama

lebih kurang 10 hari.

4. Riwayat KesehatanKeluarga

Pasien mengaku memang memiliki riwayat darah tinggi

sebelumnya tetapi tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat

penyakit jantung

Keterangan : : Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Pasien
 : Pengidap hipertensi

--------- : Tinggal Serumah

: Garis perkawinan

: Garis Keturunan

: Cerai

5. Riwayatpsikososialdanspriritual

Pasien mengatakan orang terdekanya adalah kelurganya terutama

istrinya semua anak telah menikah, istrinya mengatakan dirumah

pola komunikasi pasien baik dan dalam pengambilan keputusan

dilakukan dengan musyawarah terlebih dahulu dengan istrinya

terkadang juga menelpon anak anaknya, anak anaknya jika ada

waktu selalu pulang kerumah untuk menjenguk pasien dan istrinya,

sebelum sakit pasien senang bermain dengan cucunya

mengunjungi anak anaknya, setelah sakit pasien tidak boleh terlalu

capek sehingga sering berada dirumah saja tetapi keadaanya tidak

membuat pasien sedih karena pasien merasa dirinya memang sudah

tua dan penyakit ini tidak akan membuatnya putus asa karena

pasien selalu optimis untuk menjaga kesehatannya kearah yang

lebih baik.

e. Pola fungsi kesehatan

1. Aktivitas/ Istirahat

Pada saat pengkajian pasien bedrest, neuromuscular massa otot

normal, hanya pasien telihat lemah, postur tubuh tegap, klien tidak

tremor, pasien, selalu memegang dada saat nyeri

 Pada saat nyeri dada, pasien merasakan nyeri yang hebat di daerah

dada sebelah kiri menjalar ke leher saat itu pasien mengatakan

sangat lemah dan tidak kuat menahan nyeri tersebut

2. Nyeri/Kenyamanan

Pasien mengeluh nyeri dada dan sakit kepala, nyeri secara tiba tiba,

seperti tertusuk tusuk, nyeri dada sebelah kiri menjalar ke leher,

skala nyeri 9, datang secara tiba tiba saja terlihat ekspresi wajah

meringis

3. Eliminasi

a. BAB

Pasien mengatakan jika dirumah bab 1x / hari, dirumah sakit 1x/

3 hari, pasien tidak menggunakan laksatif, pasien mengatakan

selalu lancar bab nya, tidak ada masalahpada eliminasi feses.

Bising usus normal 6x/ mnit, karakter feses sedikit lembek, tidak

ada nyeri tekan pada abdomen

b. BAK

BAK terakhir 100 cc/ jam Warna kuning, tidak ada pembesaran

pada kandung kemih, tidak ada gangguan pada eliminasi urin

Pasien bak menggunakan popok sekali pakai, tidak ada nyeri

tekan, tidak anuria pasien hanya lemah untuk melakukan

aktivitas ke kamar mandi

4. MakanandanCairan

a. Makanan

Nafsu makan pasien baik, pasien makan 3x/hari, pasien

menghabiskan selalu makanan yang diberikan, pasien dapat

makan secara mandiri

 Pasien tidak menggunakan alat bantu makanan (NGT), tidak ada

pembesaran hepar atau lien data pemeriksaan BB pasien 65 kg

b. Cairan

Mukosa bibir baik, turgor kulit baik, minuman masuk 100 cc/

jam tidak menggunakan cairan parenteral

5. Hygiene

Pasien mandi dengan dilap, pasien kumur kumur dengan antiseptic,

penampilan pasien bersih        

6. Intergritas Ego

Pasien tidak mengalami bingung, pasien tidak mengalami

kecemasan atau ansietas tapi faktor stress yang menjadi beban

pasien adalah tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa lagi

karna tidak boleh begitu capek

Pasien tampak tenang dan tidak cemas dengan penyakitnya

7. Keamanan

Pasien tidak pernah alergi obat, pasien terlihat lemas, pasien

mengatakan tidak bertenaga, pasien bedrest total di tempat tidur,

penyangga tempat tidur terpasang.

8. InteraksiSosial

Status perkawinan kawin.Hidup dengan istri, keluarga besar, semua

anak telah menikah, bicara jelas, dapat dimengerti, komuniksi

verbal/non verbal dengan keluarga.

f. Pemeriksaan fisik

1. Satatus kesehatan umum

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 10-2-2016 keadaan umum

pasien pasien tampak lemah , sesak, dan nyeri pada dada, berat
 badan 60 kg, tinggi badan 165 cm, tekanan darah 107/51 mmhg,

frekuensi nadi 62x/menit, suhu 36 c, pernafasan 27x/m

2. Kepala

Bentuk kepala normo cephalic, simetris, ada nyeri kepala, tidak ada

udem, tidak ada hematoma

3. Muka

Bentuk muka simetris, tidak ada udem, ottot muka dan rahang

kekuatan normal, sianosis pada circum oris tidak ada, pasien

terlihat pucat

4. Mata

Alis mata kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil isokor,

seclera tidak icterus, reflek cahya positif, penglihatan normal

5. Telinga

Secret,serumen,benda asing, membrane, membrane timpani dalam

batas normal,pendengaran normal

6. Hidung

Tidak ada deformitas,secret,obstruksi, ada pernafsan cuping hidung

saat nyeri dada

7. Mulut dan faring

Tidak ada bau mulut, tidakk ada stomatitis, gigi lengkap, kelainan

lidah tidak ada

8. Leher

Leher simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan jvp

9. Thoraks

a. Paru
 Dispnea, pasien riwayat merokok, terjadi peningkatan frekuensi

pernafasan atau irama saat nyeri dada, suara nafas vesikuler,

danpola nafas regular, perkusi resonan, ada retraksi intercosta

b. Jantung

Batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ICS 4 sternal kiri, batas

kanan ICS 2 sternal kanan dan ICS 5 axilla anterior kanan.

Perkusi dullness, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

Tekanan darah pasien saat ini rendah 107/51 mmHg tetapi

tekanan darah pasien saat ini belum stabil beberapa kali

ditemukan tekanan darah pasien mencapai 140/90 dan beberapa

saat kembali menjadi 100/50, frekuensi nadi 62 x/ mnit, irama

regular kekuatan kuat, tidak ada peningkatan JVP, capilary refill

kembali +3 detik, tidak ada edema dan tidak ada asites, iktus

jantung tak tampak, teraba letakICS 4. 2 jari dibawah puting

susu.

10. Abdomen

Bising usus positif, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada,

pembesaran hepar tidak ada

11. Ekstremitas

Akral dingin, edema tidak ada kekuatan otot 5/5, kaki terasa

kesemutan
g. Data Penunjang

EKG :gelombang ST elevasi

LAB

Tanggal : 10-02-2016

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Ureum 28 20-40 mg/dl

2 Creatinin 1,1 0,3-1,2 mg/dl

3 Troponin t 0,01 <0,1

4 Hematocrit 39 37-47 %

5 Hb 13,8 13-18 gr/dl

6 Leukosit 6100 4000-100.000

mm3

7 Trombosit 282.000 150.000-400.000

Tanggal:11-02-2016

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Ureum 28 20-40 mg/dl

2 Creatinin 1,1 0,3-1,2 mg/dl

3 Troponin t 0,1 <0,1

4 Hematocrit 39 37-47 %

5 Hb 14 13-18 gr/dl

6 Leukosit 6100 4000-100.000

mm3

7 Trombosit 290.000 150.000-400.000

 h. PenatalaksanaanMedis

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

10-02-2016 11-02-2016 12-02-2016 13-02-2016

1. Lovenox 2 1. Lovenox 1. Lovenox 2 1. Lovenox 2 x

x 0,6 cc 2 x 0,6 x 0,6 cc 0,6 cc
2. Ranitidine cc 2. Lasix 1 x 1 2. Lasix 1 x 1
2x1 amp 2. Lasix 1 amp amp
3. Lasix 1 x 1 x 1 amp 3. Aspilet 1x1 3. Aspilet 1x1 tab
amp 3. Aspilet tab 4. Cpg 1x1 tab
4. Aspilet 1x1 1x1 tab 4. Cpg 1x1 tab 5. Isdn 3x5 mg
tab 4. Cpg 1x1 5. Isdn 3x5 mg 6. Rampril 1x 2,5
5. Cpg 1x1 tab 6. Rampril 1x mg
tab 5. Isdn 3x5 2,5 mg 7. Simvastatin
6. Isdn 3x5 mg 7. Simvastatin 8. Bisoprolol 1x
mg 6. Rampril 1x 20 mg ¼ tab
7. Rampril 1x 1x 2,5 8. Bisoprolol 9. Ranitidine 2x1
2,5 mg mg 1x ¼ tab amp
8. Simvastatin 7. Simvasta 9. Ranitidine
1x 20 mg tin 1x 20 2x1 amp
mg
8. Bisoprol
ol 1X
1/4 tab
9. Ranitidi
ne 2x1
amp

B. Analisa Data

NO Data Senjang Etiologi Masalah

1. DS : -Pasien mengatakan dada terasa Iskemia Nyeri
nyeri seperti ditusuk miokard
- Pasien mengatakan terasa
sangat sakit sampai keleher
belakang
- Pasien mengatakn saat nyeri
dada itu muncul kepalanya juga
meraskan sakit dan pusing
- Pasien mengatakan merasakan
nyeri kira kira selama 20 mnit
dengan intesitas yang berbeda
beda
- Pasien mengatakan nyeri sering
terjadi tiba tiba saja

DO : -pasien tampak memegang dada

 kiri saat nyeri dada muncul
- Pasien tampak menahan sakit
- TD 150/90
- Takikardi
- Keadaan umum klien tampak
lemah
2 DS : - pasien mengatakan tiap kali nyeri Nyeri dada Pola nafas
dada pasien merasakan sesak tidak
Pasien mengatakan saat nyeri dada pasien efektif
sulit untuk bernafas
DO :
- RR : 27X/Menit
- Nadi : 97x/mnit
- Saturasi oksigen 96%
- Wajah tampak pucat
3 DS :
- Klien mengatakan kulit dingin Ganguan Penurunan
dan berkeringat afterload Curah
- Pasien mengatakan lemas Jantung
-
DO :
- S :36ºc
- TD Tidak Stabil
- Denyut Perifer Lemah
- Perubahan Pola Ekg
- Crt > 3 Dtk
- Akral Dingin
4 Ds :
- Pasien mengatakan sangat lemah Kelemahan Intoleransi
- Pasien mengatakn tubuhnya fisik Aktifitas
sangat lemas dan seperti tidak ada
tenaga
Do
- Pasien tampak lemah
- Pasien bed rest
- TD :150/90

3. DS :
- PS mengatakan tubuhnya Penurunan Resiko
kedinginan, seluruh ujung jari curah jantung Ketidakefe
tangan dan kakiny a dingin ktifan
- Pasien mengatakakan bebrapa perfusi
hari ini dia sering berkeringat jaringan
dingin
- Pasien mengatakn ujung ujung
kaki terasa seperti kesemutan
DO :
- N : 60x/Mnit
- Crt: + 3 Dtk
- Saturasi Oksigen 96%
C. Diagnosa kepperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard/ kurangnya suplai o2

pada jantung

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dada

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan afterload

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

5. Resiko ketidakefektivan perfusi jaringan berhubungan dengan

penurunan curah jantung