CHECK LIST SUPERVISI DPPM

Tingkat DPM
No Pertanyaan Kategori Jawaban

Apakah ada petugas yang bertanggung

0 = tidak
1 jawab terhadap program TB di tempat
1 = ya
anda?
0 = tidak ada
Berapakah jumlah petugas TB di
1 = ada satu dan double job
2 Tempat anda (termasuk
2 = ada satu dan tidak double job
dokter,perawat,petugas lab)?
3 = lebih dari satu
0 = tidak ada
1 = ada dan tidak bisa menunjukan
Apakah ada SOP terkait diagnosis,
3 dokumen
tatalaksana pasien TB di Tempat anda?
2 = ada dan bisa menunjukan
dokumen
Apakah ada regulasi (Surat
Keputusan/Surat Edaran/dsb) atau SOP
4 untuk layanan TB, khususnya jejaring
internal layanan TB / alur terduga TB
antar unit pelayanan?
Apakah Tim Pengelola Program TB
0 = tidak
(dokter, perawat, petugas lab) di
5 1 = ada, satu orang telah dilatih
Tempat anda telah mengikuti pelatihan
2 = ada lebih dari satu orang dilatih
program TB?

Apakah ada mekanisme pemisahan

pasien yang batuk dengan pasien yang 0 = tidak
6
lain pada saat registrasi di tempat 1 = ya
anda?
0 = tidak
Apakah seluruh terduga TB diperiksa
7 1 = ya, sebagian
laboratorium?
2 = ya, seluruh
0 = tidak
Apakah seluruh terduga yang positif TB
8 1 = ya, sebagian
memulai pengobatan?
2 = ya, seluruh
Apakah kategori OAT yang diberikan ke 0 = tidak
9 pasien TB sesuai dengan klasifikasi dan 1 = ya, sebagian
tipe pasien? 2 = ya, seluruh
0 = tidak
Apakah pasien diobati dengan obat
10 1 = ya, sebagian
program?
2 = ya, seluruh
0 = tidak
Apakah dilakukan skrining TB pada
11 1 = ya, sebagian
pasien HIV/AIDS?
2 = ya, seluruh
 No Pertanyaan Kategori Jawaban
0 = tidak
Apakah dilakukan skrining TB pada
12 1 = ya, sebagian
pasien DM?
2 = ya, seluruh
0 = tidak
Apakah pasien TB di tempat anda telah
13 1 = ya, sebagian
ditunjuk PMO nya?
2 = ya, seluruh

Apakah ada kasus TB yang dirujuk dari

0 = tidak
14 tempat lain ke tempat ini untuk
1 = ya
pengobatan?
0 = tidak
Apakah semua kasus TB tanpa penyulit
15 1 = ya, sebagian
dirujuk balik ke FKTP?
2 = ya, seluruh
Apakah ada mekanisme koordinasi 0 = tidak
16
pelacakan kasus TB yang mangkir ? 1 = ya
0 = tidak
Apakah DPM berkoordinasi dengan
17 1 = ya, terkadang
PKM terkait kasus TB yang mangkir?
2 = ya, selalu

Apakah ada petugas yang khusus untuk

0 = tidak
18 melakukan pencatatan dan pelaporan
1 = ya
kasus TB?
Apakah penemuan kasus TB di tempat
anda telah dilaporkan secara rutin 0 = tidak, alasan
19
kedalam sistem informasi TB (SITT, eTB, 1 = ya
SITB)?
Apakah data TB yang tersedia dilakukan 0 = tidak
20
analisis? 1 = ya, jelaskan
Apakah DPM menerima umpan balik
0 = tidak pernah
secara rutin dari Dinkes Kab/Kota?
21 1 = ya, tidak rutin
Jelaskan berapa kali dalam setahun dan
2 = ya, rutin
cek file umpan balik

…………………………….. 2022

Mengetahui, Yang Melaksanakan Supervisi,