PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKA WILAYAH V
SMA NEGERI 1 SUKARAJA
Jalan M.H. Holil No.261 Telp. (0266) 225313 Sukaraja Sukabumi, Kode Pos 43192
NSS : 301020602015. NIS : 300150. NPSN : 20202250. Akreditasi : A.
Email : sman1sukarajasukabumi@gmail.com Website : sman1sukarajasmi.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua : .........................................................................................

2. Nama Calon Peserta Didik : .........................................................................................

3. Asal Sekolah : .........................................................................................

4. Alamat Rumah : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia:

1. Tidak akan mengajukan permohonan pindah sekolah setelah melakukan daftar ulang di
SMAN 1 Sukaraja.
2. Menyetujui Tata Tertib Peserta Didik

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi yang berlaku di SMAN 1 Sukaraja.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-sebenarnya.

Sukaraja, Juli 2022

Yang membuat pertanyaan,

Bermaterai 10.000

Orang tua calon peserta didik Calon peserta didik