euuouod ue{qEJor[uotfl 6ue^

02"""""" 'JO60g

ue6ueJoloy
unLleI edl(1 IJOUU
U/E YNIS lsllod'oN
ueJe^equed 1n1u1

'dy qelun[es 6ue1

lBluBlv
uEp euuol qepns

VruIUU.I. VGNV.I.
p;'oc'ese[urqerpeu : qe uroc'1pu6@ese[or;qe;peu : lreuf 6/98 OOO/ //gO 6,
^
8llz99l(t.gzo) / 9L09LcB (Lszo) g rc6og c oeL 'op tnBl e{eg 'lp

oq, eser o4g elpew

%
ltlledia Biro Jasa
Jl. Raya Tajur No. 130 C Bogor I 1OZS1l 8315015 t (0251)7552118
O OAn 7000 8879 Email : mediabirojasa@gmail.com web : mediabirojasa.co.id

TANDA TERIMA
Sudah terima dari
Alamat
Uang sejumlah Rp

Untuk pembayaran
No. Polisi STNK a/n
Merk Type Tahun
Keterangan

Bogor, .. ,...,.......20
Yang Menyerahkan Penerima