BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU

POLTEKKES PALANGKA RAYA

TA. 2022/2023

JALUR
PROFESI BIDAN

NAMA LENGKAP :

NOMOR HP/WA :

NOMOR KARTU PESERTA UJIAN

00000
------------------------------------------------------------------------------------------------------
**Lembar ini untuk ditempel di MAP
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU) JALUR PROFESI BIDAN POLTEKKES
KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun Akademik 2022/2023 dengan benar dan saya akan
Menerima Segala Keputusan Panitia, termasuk atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat
Uji Kesehatan, dll.

………, ………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..............................................
 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Alamat Rumah :

Kode Pos :

Nomor Telp / HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru ( SIPENMARU ) JALUR PROFESI BIDAN POLTEKKES
KEMENKES PALANGKA RAYA Tahun Akademik 2022/2023 dengan benar dan saya
sanggup menanggung biaya selama mengikuti pendidikan dan mentaati peraturan pendidikan
di Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

……… , ……………. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

..............................................