ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn.

DENGAN CKD POST HEMODIALISA HARI KE 0 DI

RUANGAN GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

KEPERAWATAN MEDIKAL

Oleh

Rachma Ayu Dewanti, S.Kep.

NIM 212311101185

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rachma Ayu Dewanti, S.Kep.

NIM : 212311101185
 Tempat Pengkajian : Ruang Gardena RSUD dr. Soebandi
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2022

I. Identitas Klien
Nama : Tn. No. RM : 00000342XXX
Tanggal Lahir : 10 Febuari 1981 Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki – laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Juli 2022 Pukul :
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2022 Pukul : 09.00
Alamat : Ledokombo Sumber Informasi : Keluarga Pasien dan rekam
medis
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
Dyponea + CKD stage V+ Hemodiaisa + ALO + Anemia
2. Keluhan Utama:
Sesak
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada pertengahan buolan Mei 2022, Pasien menegekuh dengan nyeri perut, berobat ke
rumah sakit mayang, disana dirawat selama 1 minggu dan diperbolehkan pulang. Tak lama
setelah itu sekitar sembilan belas hari pasien dengan keluhan sesak yang sangat hebat
disertai nyeri pinggang, sehingga pasien datang kembali berobat ke rumah sakit mayang,
setelah dapat empat hari di lakukan perawatan pasien di rujuk ke rumah sakit daerah dr.
Soebandi Jember dengan dilakukan pemeriksaan bahwa pasien mengidap gagal ginjal
kronis stage 5 dan dilakukan tindakan yaitu hemodialisa. Karena keadaan pasien yang
kurang baik, maka pasien di rawat di ruang Anturium RSD dr Soebandi. Setelah seminggu
dirawat disana, keadaan pasien mulai stabil dan diperbolehkan untuk pulang. Akan tetapi
pasien tetap kontrol dan melakukan homodialisa rutin selasa dan kamis. Tepat kurang dari
tiga minggu pasien mengeluh sesak yang berat, sehingga di bawalah ke RSD dr Soebandi
Jember pada tanggal 10 Juli 2022 pukul 08.44, didapatkan hasil pemeriksaan pasien namak
lemas dengan eketermitas atas dan bawa bengkak, pasien nafas spontan dengan rr
24x/menit, SPO2 76%, tekanan darah 192/88 mmHg, nadi 102 x/menit, dan suhu 37,2 C.
Kemduian dilakukan hemodialisa pada pukul 12.20, dan selanjutnya pukul 18.30 pasien
dipindahka ke ruang Gardena dengan keluhan sesak, RR 30x/menit, SPO2 88%, tekanan
darah 197/112 mmHg, nadi 72x/menit, dan suhu 38,1 C.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena penyakit lambung
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Tidak ada alergi
c. Imunisasi
 Pasien tidak ingat telah imuniasasi apa saja saat kecil, tetapi psien sudah vaksin covis-19 hingga
dosis 2
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
 PHBS :
Pasien tidak merokok dan mium kopi. Pasien hanya minum teh jarang-jarang. Sebelumnya
pasien suka makan gorengan dan makan-makanan yang berbahan santen. Akan tetapi
setelah mengetahui memiliki darah tinggi, pasien mengurangi makanan santen dan
gorengan.
 Makan :
Pasien mengatakan jika makan sehari tiga sampai 3 - 4 kali sehari. Pasien tidak memilih-
milih maakanan. Setelah mengetahui hipertensi pasien suka makanan makanan yang tidak
mengandung santen dan gorengan, sehingga makan makanan yang sayur yang bening dan
lauk-lauk yang tidak di goreng. Akan tetapi terkdang pasien juga makan lauk yang
digoreng.
 Minum
Pasien minum kurang lebih 1200cc per hari
 Istirahat
Pasien biasanya bangun pagi pukul 4 pagi dan mulai tidur malam jam 9 hingga jam 10.
Durasi tidur paisen 6 -7 jam sehari. Pasien terkadang tidur siang dengan durasi 1 sampai 1
½ jam.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien dan keluarga pasien tidak mengkonsumi obat-obatan warung. Akan teteapi hanya
mengkonsumsi obat-obatan dari dokter setelah penyakit lambung yang sudah KRS.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Ayah pasien memiliki darah tinggi
 Genogram:

Keterangan:
: Meningga
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi terhadap Kesehatan
Pasien hanya mengetahui bahwa beliau sedang sakit jantung, paaru-paru dan ginjal.
Diaman terdapat penyakit yang menganggu pada ketiga organnya. Hal ini membuat
dirinya sesak dan nyeri pinggang. Pasien nampak bingung secara spesifik terkait
penyakit yang dialaminya. Selain itu pasien takut BAB karen terdapat alat ( syring
pump ), sehingga tidak mau makan.

Pemeliharaan Kesehatan:
Meski pasien tidak mengethui terkait penyakitnya, akan tetapi pasin mematuhi saran
dokter terkait pembatasan minum hanya 300 cc per hari.

Interpretasi Pola Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan:

Pasien hanya mengetahui kondisinya secara umum dan mematuhu saran dokter terkait
kondisinya. Selain itu ada rasa takut pasien untuk BAB karena ada alat yang terpasang
(Syring pump)

2. Pola Nutrisi & Metabolik (ABCD)

2.1 Antropometeri
Komponen Sebelum Sakit Saat Sakit
Satu
an
BB : 50 48 Kg
TB : 153 153 Cm
IMT : 21,7 20,8
Interpretasi:
Normal :
Terapat penurunan berat badan 2 kg saat sakit akan tetapi IMT pada saat sakit
masih dalam renta

2.2 Biochemical/Laboratory test

Tanggal : 10 Juli 2022
Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 6,4 gr/dL 10.5 – 13.5 Normal
Hematrokit 20,2 % 33 – 39 Normal
Trombosit 388 ^9/L 150 – 450 Diatas Normal
Leukosit

Interpretasi :
Nilai biochemical pasien adanya penurunan hb yaitu 6,4 gram/dl daan
hematokrit 20,2 %

2.3 Clinical Sign :

Komponen Hasil Pemeriksaan
 Penampilan umum Pasien nampak lemas berbaring di tempat tidur, GCS kompos mentis
Rambut Rambut hitam dan berminyak
Konjungtiva anemis
Sklera Tidak ikterik
Mukosa bibir Basah
Turgor kulit > 2 detik
Kulit Sawo matang
CRT > 3 detik

Interpretasi :
Pasien lemas dengan tugir kulit > 2 detik dan CRT > 3 detik

2.4 Diet Pattern :

Komponen Sebelum akit Saat/sakit
Frekeusni 3 – 4 x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 – ½ porsi
Komposisi Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Waktu Pagi siang sore Pagi siang sore

BALANCE KALORI

BMR = 66,47 + (13,75 X BB) + (5 X TB) – (6,76 X

USIA)
= 66,47 + ( 13,75 X 48) + (5 X 153) – (6,76
X 41)
= 66,47 + 660 + 765 – 276,75
= 1.768,5

SDA (Specific dynamic = 10% X BMR

action) = 10% X 1.768,5
= 1.768,5
176,9
Aktivitas fisik (AF) = 20% X BMR (Berbaring)
= 20% X 1.768,5
= 353,7
Faktor pertumbuhan (FP) = 0.5 X Usia
= 0.5 X 41
= 20,5
ENERGI TOTAL = 2.319,6 kkal
Kebutuhan Energi = 60% x energi total
Karbohindrat = 60% x 2.319,6
= 1.392,8
Kebutuhan Energi Protein = 15% x energi total
= 15% x 2.319,6
= 347,9
Kebutuhan Energi lemak = 10% x energi total
= 10% x 2.319,6
= 231,9
 Interpretasi Pola Nutrisi Metabolik :
Kebutuhan kalori normal pasien yaitu 2.319,6 kalori, selain itu pasien juga diet pasien
yaitu nasi rendah purin rendah garam dan rendah lemak.
3. Pola Eliminasi:
BAK Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi 4 - 5 x sehari 2 kali sehari
Jumlah ±1000 cc / hari 550 cc / hari
Warna Kuning Kuning keruh
Bau Khas amoniac Khas amoniac
Karakter Keruh Keruh
Berat Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Lain - -

BAB Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi 1 x sehari Bulum hari ini
Jumlah Tidak terkaji -
Warna Coklat -
Bau Khas -
Karakter Lembek -
Alat Bantu Tidak ada -
Kemandirian Mandiri Mandiri

Balance Cairan :

Input Output
Infus : 500cc BAB : -
Minum : BAK : 330 cc
-Air mineral : 250cc IWL : 700 x lpt x24/24
Obat : 700 x 1,47 x24/24
-Cefoprazone 3x1 : 30 cc : 1.024
-Lasik Pump 10 mg 5cc/jam : 150 cc
-Kalitek : 50 cc
Air metabolisme : 350 x lpt x 24 jam/24
:350 x1,47 x 24/24
: 514,4
Total : 1.469,4 Total : 1.354
Balance Cairan = Input – Output
= +115,4 cc

Interpretasi Pola Eleminasi :

Balance cairan +115,4 cc

4. Pola Aktivitas & Latihan

Pasien selama di rumah sakit dalam melakukan ADL sebagian di bantu keluarga
4.1 Kemampuan Aktivitas Hidup Harian
Aktivitas harian (Activity Daily Living) Keterangan
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum V 0 = tergantung total
Toileting V 1 = dibantu orang lain,
Berpakaian V dengan alat
Mobilitas di tempat tidur v 2 = dibantu orang lain
Berpindah V 3 = tidak dibantu orang
Ambulasi / ROM V lain, menggunakan alat
16 4 = mandiri
SkorTotal

4.1 Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Item Skala Skoring Keteranga
n
Riwayat Jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
Ya 20 0
bulan terakhir ?
Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit ? Ya 15 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau Ya 0
bantuan Perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat Ya 15
(cane), alat bantu berjalan (walker) 0
Berpegangan pada benda furniture Ya 30
disekitar (kursi, meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0
mendapatkan terapi heparin? Ya 20 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan Ya 10
sentuhanuntuk keseimbangan 0
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan Ya 20
berdiri sendiri)
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0
Adanya keterbatasan Ya 15 0

TOTAL 25
Interpertasi :
Skor pasien pada morse fall scale yaitu 25 yangmerupakan resiko sedang
4.3. Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi
Kekuatan otot Rentang Gerak sendi

3333 3333 4444

4444 4444
 4444

4444 4444

Keterangan:
Kekuatan otot :
Pada ekstermitas atas pasien hanya mampu melwan gaya gravitasi tetapi tidak dapat
melawn tahanan pemeriksa, sedangkan pada ektermitas bawah pasien mampu
menahan tahanan ringan pemeriksa

Rentang gerak sendi:

Pasien dapat melakukan ROM secara penuh dengan tahanan ringan

Status Oksigenasi:
Sianosis Tidak,
Cappilary Refill Time > 3 detik
Oksimetri 93%

Fungsi kardiovaskuler: S1? S2? bunyi tambahan? Aterosklerosis?

Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
Bunyi tambahan Tidak ada bunyi tambahan
Ateroskelorosis Tidak mengalami ateroskelorosis

Terapi oksigen :
Terapi oksigen Tidak
Jenis Tidak ada
Jumlah 4Tidak ada

Interpretasi pola aktivitas dan latihan :

Untuk melakukan aktivitas sehari hari pasien dibantu keluarga

5. Pola Tidur & Istirahat

Komponen Sebelum sakit Sesudah sakit
Durasi Malam hari 6 – 7 jam Malam 2 – 3 jam
Jenis gangguan tidur Tidak ada Insomnia
Penyebab Tidak ada sesak
Keadaan bangun tidur Segar Tidak segar
Lain-lain - -

Interpretasi Pola tidur & istirahat :

Ketika pasien sakit, pasin tidak mengalami gangguan tidur, dan tidurnya tidak nyaman
karena sesak.

6. Pola Kognitif & Perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien memiliki kognitif yang baik, yang mana pasien mampu menghitung mundur 10
sampai 1, dan pasien mampu menjawab hasil perkalian. Pendidikan tearakhir pasien
 yaitu SMA Memori pasien masih sangat baik, diamana pasien menegetahui kronologis
sakit yang di deritanya dengan menejelaskan secara lengakap. selain itu pasien
koperatif ketika diberikan terapi kepada perawat.
Fungsi dan keadaan indera:
Fungsi kelima indra pasien berkerja dengan baik. Yang mana pada indra
pengelihatan pasien mampu membaca jarak 50cm, pada indra perdengaran pasien
mampu mendengar dengan baik dan mendengar gesekan tangan di kedua telinga.
Pada indra pengecap pasien mampu merasakan rasa – rasaseperti manis asin pahit
dan asam. Indra peraba, pasien mampu merasakan sensau rasa hangat dab dingin.
Dan pada indra penciuman, pasien mampu mencium aroma minyak kayu putih.
Interpretasi pola kognitif dan memori :
Pola kognitif dan memori pasien baik

7. Pola Persepsi Diri

 Gambaran diri
Pasien sedikit cemas terkait sesak yang dialaminya, tetapi sesaknya
berkurang setelah hemodialisa
 Identitas diri
Pasien mampu menjawab terkait indentitas diri yaitu pasien seorang pegawai
tambang batu yang sudah tidak bekerja karena penyakit yang dialaminya
 Harga diri
Pasien tidak malu dengan kondisi yang dialaminya sekarang
 Ideal diri
Pasien ingin segera sembuh dan bisa kembali ke rumah serta beraktivitas
seperti biasanya.
 Peran diri
Pasien seorang kepala keluarga yang memiliki kedua orang anakn perempuan
dan laki-laki
Interpretasi Pola Persepsi Diri :
Pasien tidak merasa cemas dengan kondisinya, akan tetapi ingin segara kembali sehat.

8. Pola Seksualitas & Reproduksi

Pasien adalah seorang laki-laki kepala keluarag berusia 41 tahun, yang memiliki 2
orang anak perempuan dan laki-laki

9. Pola peran & hubungan

 Pasien laki-laki dengan usai 41 tahun menjadi seorang kepala keluarga yang sudah
tidak bekerja selama sakit yang dialami. Hubungan anatara keluarganya sangat baik,
yang mana sang istri selalu setia menemani dan membantu aktivitas keseharian.
Terkadang anaknya juga menegok ayahnya.
Interpretasi Pola Peran & Hubungan:
Pasien seorang kepala keluarga yang mana hubungan dengan keluarganya sangat baik.

10. Pola Manajemen Koping-Stress

Pasien tidak merasakan stress situasional karena pasien memahami terkait kondisi
yang dialaminya.
Interpretasi Manajemen Koping-Stress
Pasien koperatif dalam mengikutin tindakan yang diberikan olehnya.

11. System Nilai & Keyakinan

 Religious
Pasien dan keluarganya beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5
waktu. Sebelum MRS pasien sholat 5 waktu, akan tetapi sekarang
keterbatasan untuk sholat.
 Spiritualitas
Pasien dan keluarga berupaya ikhlas dengan penyakit yang diderita pasien
 Budaya
Budaya pasien yaitu untuk kondisi dialami pasien yaitu beroda.
Interpretasi System Nilai & Keyakinan :
Pasien sedikitmerasa tidak nyaman karena tidak bisa sholat 5 waktu seperti
biasanya sebelum masuk rumah sakit

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum (status generalis):
Pasien kompos mentis GCS E4 M5 V6
2. Tanda vital:
Tekanan darah : 148/ 80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 36,0 C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut hitam berminyak, tidak terdapat lesi,
 dan kulit kepala bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Mata dan alis simetris, konjuntiva anemis, sklera tidak ikterik dan
putih, pupil isokor 3/3 mm, refleks pupil (+)(+), dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat lesi, dan tidak menggunakan
alat bantu dengar
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Terdapat penafasan cuping hidung, hidung simetris.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, bentuk bibir simetris, tidak terdapat stomatitis pada
mulut pasien, nafas pasien sedikit bau
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Tyroid berada di tengah, tidak ada lesi dan ruam
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba denyut nadi karotis
7. Dada
Paru-Paru
Inspeksi : Dada simetris kanan kiri , RR 25x/menit, gerakan dada simetrs, tidak
ada lesi, tidak ada retraksi dada, bentuk dada normal, dan pasien
terpasang dobulemen pada dada atas sebelah kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri
Perkusi : Suara lapang dada sonor
Askultasi : Vaskuler, Rongki (+)/(+), Wheezhing (-)/(-)
Jantung
Inspeksi : Tidak nampak ictus cordi
Palpasi : Ictus cordi teraba dalam pada ICS 5.

Perkusi : batas atas jantung di ICS 3, Batas bawah ICS 7, batas kiri
midclavicula, dan batas kanan sejajar dengan sternum
Askultasi : Suara jantung S1 dan S2 “Lub dub”
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen rata, tidak ada lesi dan kemerahan.
Askultasi : Bising usus 10 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

9. Ekstremitas
Bagian Atas
Inspeksi : Kulit pasien sawoh matang, tidak terdapat kemerahan dan lesi, kulit
kering. Infus terapsang di tangan kanan dan tangan kiri terdapat edema
derajat 1
Palpasi : Akarl hangat
Bagian bawah
Inspeksi : bentuk simetris keduanya, kulit kering
Palpasi : akaral hangat
10. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit sawoh matang kuku jari panjang dan terlihat kotor dan kulit
kering
Palpasi : CRT < > detik
11. Genitalia
Pasien BAK dengan diapres
12. Keadaan Lokal
Pasien nampak berbaring lemas, dengan pasien sedikit sesak terkadang batuk
V. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Kontra Indikasi Efek Samping
1 Infus Nacl 500cc/24 IV Indikasi : Efek samping yang banyak untuk cairan salin
jam Homeostasis cairan , elektrolit dan Resusitasi normal terjadi adalah reaksi lokal pada tempat
cairan penyuntikan, atau tromboflebitis pada
penggunaan jangka panjang. Interaksi obat
Kontraindikasi: pada cairan salin normal dapat terjadi pada
Cairan salin normal dikontraindikasik an di penggunaan produk darah atau litium.
antaranya pada pasien gagal jantung kongestif
dan gangguan fungsi ginjal berat. Peringatan
penggunaan pada populasi geriatri, pasien
gagal ginjal, dan anak-anak.
2. Cefoprazone
3. Kapsul garam
4. Curcuma
5. Kalitake
6. Natrium
Dulkena
7. Asam Folat
VI. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hasil
No Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
10/7/22 11/7/22
1. Hemoglobin 12.0 – 16.0 gr/dL 6,4
2. Leukosit 4,5 – 11 10^9/L 15,0
3. Hematokrit 36 – 46 % 20,2
4. Trombosoit 150 – 450 10^9/L 388
5. Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/2-6
11. Glukosa Sitk 138
12. Kreatin Serum 0.5 – 1.1 mg/dL 4,8
13. BUN 6 – 20 mg/dL 66
14. Urea 12 – 43 mg/dL 66
16. Asam urat 3,4 – 7 mg/dL 31
17. SGOT 10 – 35 U/L(37 AºC) 167
18. SGPT 9 – 43 U/L(37 AºC) 118
19. Natrium 135 – 155 mmol/L 133,2 130,7
20. Kalium 3.5 – 5 mmol/L 5.58 3,88
21. Chlorida 90 - 110 mmol/L 105,9 104,4
22. SARS-Cov-2 Negatip Negatip
Sweb Antigen
b. Pemeriksaan Penunjang (EKG, USG, Foto Thoraks, CT Scan, dll)
Jember, 11 Juli 20
Pengambil data

Rachma Ayu Dew

NIM 2123111011
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Efusi Perikard Bersihan Jalan
Pasien mengeluhkan batuk – | Nafas tidak
batuk dan sesak Tampond Jantung efektif
DO : |
 Terdapat sputum Gagal memopa pada ventrikel
 Batuk kurang efektif kiri
 Gelisah |
 RR 26 x/menit Tekanan ventrikel kiri
 Takipnea meningkat
 Mengi (-)/(+) |
Tekanan antrium kiri meningkat
|
Bendungan paru
|
Tekanan sistemik meningkat
|
Tekanan hidrostatik meningkat
|
Edema paru
|
Iritasi mukosa paru
|
Penumpukan sekret
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 DS Efusi Perikard Keletihan

Pasien mengatakan lemas, |
meski sudah berisitirahat Tampond Jantung
DO : |
 Tampak lesu Gagal memopa pada ventrikel
 ADL di bantu keluarga kiri
Aktivitas harian (Activity Daily |
Living)
Kemampuan 0 1 2 3 4
Supalai darah ke jaringan
perawatan diri menurun
Makan / minum V
|
Toileting V
Berpakaian V Mrtabolisme anaerob
Mobilitas di tempat V |
tidur
 Berpindah V ATP menurun
Ambulasi / ROM V
SkorTotal 15
|
 Tonus otot Keletihan
Pasien mampu melakukan gerakan
normal pada ektermitas atas, dan
pada ektermitas bawah hanya dapat
menahan tahanan ringan

5555 5555

4444 4444

3. DS : Efusi Perikard Defisit

Pasien mengatakan jika | Pengetahuan
tidak tahu terkait penyakit Tampond Jantung
yang dideritanya |
DO : Gagal memopa pada ventrikel
 Pasien menunjuka kiri
persepso yang keliaru |
bahwa dirinya tidak Tekanan ventrikel kiri
teinfeksi paru-paru meningkat
 Pasien merasa heran |
terhadap dirinya Tekanan antrium kiri meningkat
mengapa terdapat cairan |
sebegitu banyaknya di Bendungan paru
dalam paru-paru |
 Pasien gelisah Tekanan sistemik meningkat
 Pasien terdiagnosa efusi |
perocardiac + Tekanan hidrostatik meningkat
pneumonia |
Edema paru
|
Perikardiosintesis
|
Keluarnya cairan
|
Pasien bingung , gelisah
|
Tidak memahami kondisinya
|
Defisit pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

Perumusan Pencapaian
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 4 Juli 2022 6 Juli 2022
b.d Hipersekresi jalan nafas d.d
batuk tidak efektif, rr 26x/menit,
sputum berlebih
2 Keletihan b.d kondisi fisiologi d.d 4 Juli 2022 6 Juli 2022
lesu, lemas, ADL di bantu kelaurga
3 Defisit pengetahuan b.d 4 Juli 2022 6 Juli 2022
Kekurangan terpapar informasi d.d
pasien menyanagakan keadaanta dan
gelisah
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl No Tujuan & Planning

Dx Kriteria Hasil
4 Juli 1 Tujuna :
2022 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
jam, maka masalah bersihan jalan nafas
meningkat, dengan kriteria hasi :
Bersihan Jalan Nafas L.01001
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
Manajemen Jalan Nafas (1.01011)
Observasi
1. Monitoring pola nafas
2. Monitoring bunyi napas tambahan
3. Monitoring sputum
Terapeutik
4. Posisikan semi fowler atau fowler

 Mengi menurun 5. Berikan minuman hangat

 Gelisah menurun 6. Berikan Oksigenasi

Edukasi
 Frekuensi nafas membaik
7. Ajarkan tehnik batuk efektif
 Pola nafas membaik
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemebeian obat
4 Juli 2 Tujuan : Manajemen Energi (1.05178)
2022 Setekah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam, maka masalah keletihan membaik. Dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil : 2. Monitoring kelelahan fisik
Tingkat Keletihan L.05046 3. Monitoring pola jam tidur
  Verbalisasi lelah menurun
 Lesu menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas menurun
 Pola nafas membaik
4 Juli 3 Tujuan :
2022 Seetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
Jam, maka masalah defisit pengetaauan
membaik, dengan kriteria hasil :
Tingkat Pengethauan L.12111
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Perilaku seusai dengan pengetahuan
meningkat
 Perilaku membaik
Terapeutik
4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
5. Lakukan latihan rom aktif pasif
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara menigkatkan asupan nutrisi
Edukasi Kesehatan (1.12383)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan memapuan menerima informasi
Terapeutik
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Sediakan materi pendidikan kesehatan
4. Berikan kesematan untuk bertanya
Edukasi
5. Jelaskan faktor resiko yang mempengaruhi kesehatan
6. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
sehat
 IMPLEMENTASI

Nama
Hari, No terang
Jam Implementasi Respon
tanggal DX dan
paraf
Selasa, 5 1 07.00 1. Melakukan pemeriksaan EKG Normal sinus rhytm, Normal axix, PVC (premature ®
ventricular contraction), LVH (Left venticular Rachma
Juli 2022
Hypertrophy), ST Abnormality, memungkinkan
subendovardial ischemia , dan T wave inversion,
memungkinkan myocardial ischemia

1 07.08 2. Memeriksa pola nafas pasien Pola nafas pasien takipnea, pasien terpasang nasal kanul 4
lpm dengan spo2 97%
1 07.09 3. Memeriksa apakah ada bunyi tambahan Mengi pada dada kanan ®
Rachma
nafas
1 07.10 4. Memeriksa kondisi sputum Sputum pasien sedikitkeluar bewarna kekuning-kuningan ®
Rachma
1 21.15 5. Memberikan obat untuk mengurangi batuk Pasien minum obat yang diberikan ®
Rachma
pasin, yaitu obat solvinex
1 07.30 6. Membantu memberikan air hangat yang Pasien mampu minum dan badan terasa hangat. ®
Rachma
dicapurkan madu
1 07.35 7. Mengajarkan cara melakukan baktuk efektif Pasien mampu batuk efektif didampingi oleh perawat dan ®
Rachma
keluarga. Sputum keluar lebih banyak dari pada yang tadi.
 3 07.40 8. Memantau kesiapan pasien agar Pasien terbuka dan siap menerma informasi ®
Rachma
memudahkan menerima informasi
3 07.41 9. Menayakan kesiapan pasien dalam Pasien bersedia menerima informsi saat ini ®
Rachma
menerima informasi
3 07.42 10. Menjelaskan terkait kondisi pasien terkait Pasien mulai memahami terkait kondisinya, dan ®
Rachma
sesak yang dialami dan kemungkinan terjadi menanyakan hal-hal yang sekiranya tidak dipahami
pada dirinya.
3 07.46 11. Menjelaskan startegi untuk meningkatkan Pasien memahami cara untuk meningkatkan kesehatannya ®
Rachma
kesehaatannya
2 09.00 12. Memberikan obat untuk mengurangi batuk Pasien minum obat yang diberikan ®
Rachma
pasin, yaitu obat solvinex
2 11.00 Pasienmerasa lelah baik sebelum maupun sesudah istirahat ®
13. Menanyakan terkait kelelahan yang dialami Rachma
2 11.01 14. Menanyakan terkait pola tidur Pasien sering terbangun saat tidur malam, selain itu pasien ®
Rachma
15. Memberikan latihan Rom pasif dan aktif juga dapat tidur pasa siang haru sekitar 2 – 3 jam
2 11.02 16. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi Pasien mampu melakukan rom pasid dan rom aktif secara ®
Rachma
terkait nutrisi minimal
2 11.15 17. Memeriksa TTV Pasien mendaat diet tinggi kalori dan tingi protein ®
Rachma
11.30 Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 93x/menit, suhu 36,5 C, ®
Rachma
SPO2 98%, dan rr 22x/menit
Rabu, 6 Juli 1 06.00 1. Melakukan pemeriksaan EKG Normal sinum rhythm, Low voltage (Limb leads), dan ®
2022 Normal axis Rachma
1. 08.30 2. Memberikan obat Solvinex Pasien koperatif dengan mengeluhkan batu sudah ®
Rachma
berkurang
1 14.00 3. Memeriksa terkait pola nafas dan sputum Pola nafas pasien normal dengan nafas spontan RR ®
Rachma
22x/menit SPO2 98%. Sputum terakhir pasien bewarna
putih kental sedikit kuning
1 14.10 4. Memantau pasien mampu melakukan batuk Pasien mampu melakukan batuk efektif secara mandiri ®
Rachma
efektif
2 15.00 5. Menanyakan terkait kelelahan dan pola Pasien tidak kelelahan seperti kemarain dan tidurnya juah ®
Rachma
tidur lebih enak dari pada sebelumnya, serta tidak terbangun.
2 15.10 6. Memberikan latihan rom pasif dan aktif Pasien sudah mampu melakukan rom aktif secara mandiri ®
Rachma
meski harus berbaring dikasur
16.00 1. Memeriksa TTV Tekanan darah 120/70mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,0. ®
Rachma
Rr 22x/menit dan SPO2 98%
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TANG Revuew dan

GAL/
d EVALUASI Instruksi PPA Verifikasi
JAM No DX PPJP/DPJP
Selasa 05 1 S: Manajemen Jalan Nafas (1.01011)
Juli 2022 Pasien mengeluhkan batuk –batuk Observasi
dan sesak
9. Monitoring pola nafas
O:
 Terdapat sputum 10. Monitoring bunyi napas
 Batuk kurang efektif tambahan
 Gelisah 11. Monitoring sputum
 RR 26 x/menit Terapeutik
 Takipnea
12. Posisikan semi fowler atau
 Mengi (-)/(+)
fowler
A:
Bersihan Nafas Tidak efektif 13. Berikan minuman hangat
P:
14. Berikan Oksigenasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Edukasi
3x24 jam, maka masalah bersihan jalan
15. Ajarkan tehnik batuk efektif
nafas meningkat, dengan kriteria hasi :
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas L.01001
16. Kolaborasi pemebeian obat
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Mengi menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Pola nafas membaik
I:
23. Memberikan obat untuk
mengurangi batuk pasin, yaitu
obat solvinex
24. Menanyakan terkait kelelahan
yang dialami
25. Menanyakan terkait pola tidur
26. Memberikan latihan Rom pasif
dan aktif
 27. Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi terkait nutrisi
E:
Subjektif
Pasien mengatakan jika sesak berkurang
dan setelah batuk lebih lega
 Pasien mampu melakukan batuk
efektif
 Mengi (-)/(-)
 Pola nafas normal
 RR 22x/menit
 SPO2 98%
 Pasien tidak gelisah
 Sputum berwarna utih keruh
kekuning-kuningan
Assement
Masalah bersihan jalan nafas tidakefektif
teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
2 S: Manajemen Energi (1.05178)
Pasien mengatakan lemas, meski Observasi
sudah berisitirahat
9. Identifikasi gangguan fungsi
O:
 Tampak lesu tubuh yang mengakibatkan
 ADL di bantu keluarga kelelahan
Aktivitas harian (Activity Daily
10. Monitoring kelelahan fisik
Living)
Kemampuan 0 1 2 3 4 11. Monitoring pola jam tidur
perawatan diri
Makan / minum V Terapeutik
Toileting V
Berpakaian V
12. Sediakan lingkungan yang
Mobilitas di tempat V nyaman dan rendah stimulus
tidur
Berpindah V 13. Lakukan latihan rom aktif pasif
Ambulasi / ROM V
Edukasi
SkorTo 15
tal 14. Anjurkan tirah baring
 Tonus otot
15. Anjurkan melakukan aktivitas
Pasien mampu melakukan gerakan
normal pada ektermitas atas, dan pada secara bertahap
ektermitas bawah hanya dapat menahan Kolaborasi
tahanan ringan
16. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara menigkatkan
5555 5555
asupan
4444 4444
 A:
Keletihan
P:
Tujuan :
Setekah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam, maka masalah keletihan
membaik. Dengan kriteria hasil :
Tingkat Keletihan L.05046
 Verbalisasi lelah menurun
 Lesu menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas menurun
 Pola nafas membaik
I:
1. Memberikan obat untuk
mengurangi batuk pasin, yaitu
obat solvinex
2. Menanyakan terkait kelelahan
yang dialami
3. Menanyakan terkait pola tidur
4. Memberikan latihan Rom pasif
dan aktif
5. Melakukan kolaborasi dengan
ahli gizi terkait nutrisi
28. Memeriksa TTV
E:
Subjektif
Pasien mengatakan masih lemas
Objektif
 Tonus otot pasien pada
ekestermitas atas 5, pada
ektermitas baawah sebelah kanan 4
dan sebelah kiri 5
 ADL pasien masih dibantu
keluarga
 SPO2 98% dan rr 22x/menit
 Pasien tidak gelisah
 Pasien melakukan rom aktif tidak
bisa sepenuhnya
Assement
 Masalah keletihan teratasi sebagian
Planning
Lanjutkan intervensi
3 S: Edukasi Kesehatan (1.12383)
Pasien mengatakan jika tidak Observasi
tahu terkait penyakit yang
7. Identifikasi kesiapan dan
dideritanya
O: memapuan menerima
 Pasien menunjuka persepso informasi
yang keliaru bahwa dirinya Terapeutik
tidak teinfeksi paru-paru
8. Jadwalkan pendidikan
 Pasien merasa heran
kesehatan sesuai kesepakatan
terhadap dirinya mengapa
terdapat cairan sebegitu 9. Sediakan materi pendidikan
banyaknya di dalam paru- kesehatan
paru 10. Berikan kesematan untuk
 Pasien gelisah bertanya
 Pasien terdiagnosa efusi
Edukasi
perocardiac + pneumonia
11. Jelaskan faktor resiko yang
A: mempengaruhi kesehatan
Defisit Pengetahuan
P: 12. Ajarkan strategi yang dapat
Tujuan : digunakan untuk meningkatkan
Seetelah dilakukan tindakan keperawatan perilaku sehat
3x24 Jam, maka masalah defisit
pengetaauan membaik, dengan kriteria
hasil :
Tingkat Pengethauan L.12111
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Perilaku seusai dengan
pengetahuan meningkat
 Perilaku membaik
I:
1. Memantau kesiapan pasien agar
memudahkan menerima
informasi
2. Menayakan kesiapan pasien
dalam menerima informasi
3. Menjelaskan terkait kondisi
 pasien terkait sesak yang dialami
dan kemungkinan terjadi pada
dirinya.
4. Menjelaskan startegi untuk
meningkatkan kesehaatannya
E:
Subjektif
Pasien mengatakan memehami terkait
kondisinya
Objektif
 Pasien memahami terkait
kondisinya
 Pasien akan lebih menjaga
kesehatan
 Pasien tidak gelisah
 Pasien akan minum obat dan
kontrol secara rutin
 Pasien akan menjaga asupan
makanan
Assement
Masalah Defisit pengetahuan teratasi
Planning
Hentikan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TANG Revuew dan

GAL/
d EVALUASI Instruksi PPA Verifikasi
JAM No DX PPJP/DPJP
Rabu 28 2 S: Dukungan Perawatan Diri
Mei 2022 Pasien mengatakan jika kebutuhan (1.11348)
07.45
aktivitas tidak bisa secara
Observasi
mmandiri
O: 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
 Tidak mampu untuk mandi perawatan diri
secara mandiri 2. Monitor tingkat kemandirian
 Tidak mampu berkaian secara
Teraputik
mandiri
3. Sediakan lingkungan yang
 Badan bau
 Kuku kotor terapuetik

 Sedikit bau mulut 4. Siapkan keperluan pribadi

 A: 5. Dampingi dalam melakukan
Defisit Perawatan Diri
perawtan diri hingga mandiri
P:
Sesudah 3 x 24 jam setelah dilakukan 6. Jadwalkan rutinitas perawatan
tindakan keperawatan kepada pasien, diri
Defisit perwatan diri menurun dengan Edukasi
kriteria hasil : 7. Anjurkan melakukan
Perawatan Diri (L.11103) perawatan diri secara konsisten
1. Kemapuan mengenakan pakaian sesai kemampuan
meningkat Kolaborasi
2. Minat melakukan perawtan diri 8. Kolaborasi dengan keluarga
meningkat dalam melakukan perawatan
3. Mempertahankan kebersihan diri diri
membaik
4. Mempertahankan kebersihan mulut
membaik
I:
1. Mengetahui kebiasaan aktivitas
perawtan diri
2. Mengetahui tingkat kemandirian
3. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik terkait kenyamanan
kamar
4. Membantu menyiapkan air hangat
untuk seka, sedangkan keluarga
menyiapkan alat mandi dan
pakaian
5. Menyeka pasien dan keluarga serta
oral hygine
6. Memberikan jadwal menyeka
E:
Subjektif
Pasien mengatakan jika merasa segar
setelah di seka
Objektif
 Badan pasien berbau harum
 Mulut pasien juga tidak bau lagi
 Pasien koepratif
 Keluarga memahami menyeka
pasien
Assement
Maalsah defisit oerawatandiri belum
teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi
1 I: Manajemen nyeri (1.08238)
29. Mengetahui lokasi, karakteristik, Observasi :
durasi, frekuensi, kualitas, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
intensitas nyeri, dan skala nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
30. Memantau bagaimana pasien intensitas nyeri
mampu melakukan nafas dalam 2. Identifikasi skala nyeri
untuk mengurangi nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non
E: verbal
Subjektif
Pasien mengatakan jika saat ini tidak Terapeutik
merasa nyeri 4. Berikan teknik non
Objektif
 Pasien mampu melakukan farmakologis untuk mengurangi
tindakan relaksasi nafas dalam rasa nyeri (Tehnik relaksasi
 Kelauarga mampu mengkompres
hangat nafas dalam dan kompres
 Wajah pasien nampak tenang hangat)
Assement
Edukasi
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Planning 5. Ajarlam teknik non
Lanjutkan intervensi
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (Tehnik relaksasi
nafas dalam dan kompres hangat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic