PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PSSI KABUPATEN MALANG

Ruko Std. Kanjuruhan Blok K-42 Kepanjen Malang
Email; pssimalangkab@gmail.com

DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-15

NAMA KLUB
ASKAB PSSI MALANG TAHUN 2022

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM :    
SEKRETARIS TIM :    
BENDAHARA TIM :    
PELATIH KEPALA :    
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION :

KAPASITAS PENONTON :  
ALAMAT STADION :  
KOTA / KABUPATEN :  

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN :  
ALAMAT STADION / LAPANGAN :   
KOTA / KABUPATEN :