FORMULIR SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS :.... Kecamatan : ..... Kota/Kabupaten :.....

A. IDENTITAS PESERTA POSBINDU

1. NIK :
2. Nama :
3. Tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. No.Telp :
6, Status Pendidikan :
7. Alamat KTP :
8. Alamar domisili :
9. Pekerjaan :
10. Status Perkawinan :

B. RIWAYAT PENYAKIT TIDKA MENULAR PADA KELUARGA

Penyakit DM/ Hipertensi/ Penyakit Jantung/ Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi/Benjolan
Abnormal di payudara

C. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

Penyakit DM/ Hipertensi/ Penyakit Jantung/ Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi/Benjolan
Abnormal di payudara

D. WAWANCARA
1. Merokok : ya/tidak
2. Kurang Aktifitas Fisik: ya/tidak
3. Konsumsi Alkohol : ya/tidak
4. Pola Makan :
a. Gula berlebih :
b. Garam berlebih :
c. Lemak berlebih :
d. Kurang Makan sayur dan buah :

E. TEKANAN DARAH : .............................................mmHg

F. TB/BB : .............................................kg/cm

G. Lingkaran Perut : .............................................cm (P<80cm.L<90cm)

H. Pemeriksaan Gula Darah:..............................................mg/dl (<200mg)

I. Benjolan Payudara : ditemukan/tidak ditemukan

J. Rujuk Puskesmas : Ya/Tidak

K. GANGGUAN INDERA
1. Gangguan Penglihatan
Mata kanan : ya/tdak
Mata kiri : ya/tidak
Rujuk Puskesmas : ya/tidak

2. Gangguan Pendengaran
Telinga kanan : ya/tdak
Telinga kiri : ya/tidak
Rujuk Puskesmas : ya/tidak

L. EDUKASI : ..................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................