PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /XI/ PKM Jambi, November 2016

Lampiran :
Perihal : Pendataan Siswa Kepada Yth
Bapak / Ibu Kepala Sekolah
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya kegiatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) di
Sekolah, maka kami membutuhkan data Seluruh siswa/siswi dari kelas 1 s.d 6, data Seluruh
guru yang ada di Sekolah ini.
Untuk itu dimohon agar memberikan data tersebut kepada petugas Kesling Puskesmas Paal X.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
2. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Jambi
3. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Kota Baru
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /XI/ PKM Jambi, November 2016

Lampiran :
Perihal : Pendataan Siswa Kepada Yth
Bapak / Ibu Kepala Sekolah
……………
Di
Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya kegiatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) di
Sekolah, maka kami membutuhkan data Seluruh siswa/siswi dari kelas 1 s.d 3, data Seluruh
guru yang ada di Sekolah ini.
Untuk itu dimohon agar memberikan data tersebut kepada petugas Kesling Puskesmas Paal X.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /XI/ PKM Jambi, November 2016

Lampiran :
Perihal : Pendataan Jumlah Pegawai Kepada Yth
Bapak Pimpinan
……………
Di
Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakanya kegiatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) di
Lingkungan Tempat Kerja, maka kami membutuhkan data Seluruh Pegawai yang ada di kantor
/ perusahaan yang Bapak pimpin ini.
Untuk itu dimohon agar memberikan data tersebut kepada petugas Kesling Puskesmas Paal X.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / / / PKM Jambi, 2017

Lampiran :
Perihal : Penyuluhan tentang PHBS Kepada Yth
Tatanan Sekolah Bapak / Ibu Kepala Sekolah
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dilaksanakaannya kegiatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ( PHBS ) di
Sekolah, maka kami akan mengadakan Penyuluhan tentang PHBS Tatanan Sekolah di Sekolah
ini.
Untuk itu dimohon bantuannya untuk menyediakan waktu dan tempat kegiatan demi
terlaksananya kegiatan ini.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /03/ PKM Jambi, Maret 2017

Lampiran :
Perihal : Pengambilan Sampel Makanan Kepada Yth
( Jajanan Sekolah ) Bapak / Ibu Kepala Sekolah
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dilaksanakaannya kegiatan Pemeriksaan Jajanan Sekolah, maka kami akan
mengadakan Pengambilan sampel makanan dan pengawasan terhadap kantin Sekolah.
Untuk itu dimohon kerjasama dari pihak sekolah demi terlaksananya kegiatan ini.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / / / PKM Jambi, 2017

Lampiran :
Perihal : Pemberian Abaterisasi Sekolah Kepada Yth
& Pengawasan kantin Sekolah Bapak / Ibu Kepala Sekolah
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dilaksanakaannya kegiatan Pemberantasan jentik nyamuk disekolah dan
untuk mengurangi tingginya penyebab dari Penyakit DBD, maka kami akan mengadakan
Pemberian Abaterisasi disekolah. Dan untuk mengawasi Makanan / jajanan yang sehat di kantin
sekolah, kami juga akan mengadakan pengawasan & pembinaan kantin sekolah.
Untuk itu dimohon kerjasama dari pihak sekolah demi terlaksananya kegiatan ini.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /03/ PKM Jambi, Maret 2017

Lampiran :
Perihal : Pembinaan & Pengawasan Kepada Yth
DAMIUM Depot Air Minum
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dilaksanakaannya kegiatan Program Pengawasan Depot Air Minum Di
wilayah Kerja Puskesmas Paal X dan untuk memenuhi Standar Air Minum yang baik, maka
kami akan mengadakan Pembinaan & Pengawasan di Depot air saudara.
Untuk itu dimohon kerjasama dari pihak Depot air minum demi terlaksananya kegiatan ini.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAAL X
JL. MARSDA SURYA DHARMA RT 30 KOTA BARU 36127 JAMBI

Nomor : 445 / /03/ PKM Jambi, Maret 2017

Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan & Pembinaan TTU Kepada Yth
Pemilik Hotel
……………
Di

Jambi

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dilaksanakaannya kegiatan Program Pemeriksaan & Pengawasan Tempat-
Tempat Umum ( TTU ) Di wilayah Kerja Puskesmas Paal X dan untuk memenuhi TTU yang
baik, maka kami akan mengadakan Pemeriksaan & Pembinaan Hotel saudara.
Untuk itu dimohon kerjasama dari pihak Hotel demi terlaksananya kegiatan ini.

Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Paal X

Drg. GUFRINALDI ANSAR

NIP. 19700830 200112 1002