LAPORAN TENTANG KASUS GIZI

BULAN MARET 2014

Pekerjaan Alamat Tanggal Keadaan Ditemukan Kondisi Sekarang

No Puskesmas Kelurahan Nama Anak Nama Ortu Ortu (Rt) JK Lahir Umur tanggal Umur tanggal Ket
BB TB BB/U BB/TB BB TB BB/U BB/TB KB/KL
Ditemukan saat diukur saat diukur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22
1 Kebun Handil Jelutung zee.zee Puput Rt 34 P 5/12/2011 21 Bln 18/09/2013 7,6 79 Buruk S.Kurus 27 bln 8.5 79 Buruk KL Pindah
2 Aurduri T.Kenali Adam Saputra Karim Buruh '01 L 5/31/2013 6 bln 11/13/2013 5.7 62 Buruk Kurus 10 bln 3/14/2014 6.8 66 Buruk Kurus KL
3 Tlg.bakung T.Bakung Satrio Tn.Abdul Buruh 28 L 1/10/2011 26Bln 11/1/2013 7.7 82 Buruk S.Kurus 29 bln 8.9 83 Buruk S.kurus KL
4 Paal V Paal V Andra Sukimin Buruh '04 L 3/17/2013 9 Bln 12/8/2013 5.8 65 Buruk Kurus 12 Bln 3/8/2014 6.1 65 Buruk kurus KL
5 Paal Merah II Lingkar Irgi D Irwansyah Buruh 43 L 12/30/2010 36 Bln 1/8/2014 8.8 78 Buruk Normal 38 Bln 3/8/2014 9 80 Buruk Normal KL
Selatan Alvino Robi Buruh '09 L 1/4/2011 36 Bln 1/13/2014 8.7 76 Buruk Normal 32 bln 3/13/2014 9.5 80 Buruk Normal KL
Reska Sariman Buruh 15 L 11/28/2013 3 Bln 3/8/2014 3.8 Buruk KB
6 Simp.Kawat Payo lebar Ibrahim Kuswara Swasta '07 L 2/20/2012 22 Bln 1/6/2014 7.7 76 Buruk Kurus 24 Bln 3/6/2014 8 78 Buruk Kurus KL
Rosidi Buruh 14 L 4/1/2010 45 Bln 1/6/2014 10.2 84 Buruk Normal 47 bln 3/6/2014 10 85 Buruk Normal KL
Cemp.Putih Risti Dwi Triwiwantoro Buruh 24 P 7/2/2011 30 Bln 1/10/2014 8 80 Buruk Kurus 32 Bln 3/10/2014 8.5 81 Buruk Kurus KL
7 Pakuan Baru Tamb.Sari Jeni Heryanto Buruh 23 P 6/26/2011 31 Bln 1/6/2014 7.5 82 Buruk S.Kurus 33 Bln 3/6/2014 8 82.5 Buruk S.kurus KL
Ariba Solehan Dagang 23 P 11/18/2011 27 Bln 2/6/2014 8.5 80.5 Buruk Kurus 28 Bln 3/6/2014 9 81 Buruk Kurus KL
Ridho Rusam Buruh 23 L 9/14/2010 41 Bln 2/6/2014 11 91.5 Buruk Kurus 42 Bln 3/6/2014 11.5 92 Buruk Kurus KL
P.Baru Rahmat A Johan Buruh '01 L 8/30/2011 30 Bln 2/13/2014 9 81.5 Buruk Kurus 31 Bln 3/13/2014 9.6 81.5 Buruk Kurus KL
Wijaya Pura Abel Effendi Buruh 15 P 8/5/2012 18 Bln 2/17/2014 7 71 Buruk kurus 19 Bln 3/17/2014 7.5 71.5 Buruk Kurus KL
8 Simp IV Sipin Simp Iv Sipin Miftahul Jannah 29 P 3/16/2011 1/18/2012 6.1 63 Buruk S.Kurus 37 Bln 3/28/2014 8.4 70 Buruk Normal
M.Arif 31 L 2/28/2012 10/11/2013 8 75 Buruk Kurus 23 Bln 3/11/2014 8.5 75 Buruk Kurus
M.Ardiansah 31 L 3/10/2012 10/16/2013 6.9 70 Buruk Kurus 16 Bln 3/16/2014 7.7 70 Buruk Kurus
Selamat Hasbi 30 L 9/20/2011 29 Bln 3/28/2014 8.7 68 Buruk Normal
Putri Puspitasari 27 P 9/21/2012 9/23/2013 5.9 68 Buruk Kurus 17 Bln 3/23/2014 6.9 68 Buruk Kurus
9 Paal Merah I Paal Merah Farel Samsul Rizal Swasta 7 L 9/23/2012 17 Bln 2/3/2014 7.1 71 Buruk Kurus 18 Bln 7.3 71 Buruk Kurus KL
Raffi Rudi Swasta 7 L 11/24/2012 15 Bln 2/5/2014 7.7 69 kurang Normal 16 Bln 7.9 69 Kurang Normal KL
Della Nuriadi Buruh 11 P 12/1/2010 33 Bln 9/24/2013 9 85 Buruk Kurus 39 Bln 10.3 85 Kurang Normal KL
M.Robi H Mardianto Swasta 17 L 4/10/2013 09 Bln 1/15/2014 6.4 60 Buruk Normal 11 bln 6.8 60 Kurang Normal KL
10 Putri Ayu Legok Lutfi Irsan Buruh 4 P 3/10/2010 46 bln 1/10/2014 10.3 87.5 Buruk Normal 48 bln 3/10/2014 10.7 89 Buruk Normal KL
Tira delinda Edi sutiadi Buruh 2 P 12/23/2010 36 Bln 1/10/2014 9.5 85 Buruk Kurus 38 bln 3/10/2014 9.8 86 Buruk Normal KL
Habibatul M.iksan Buruh 25 P 3/27/2010 45 bln 1/7/2014 10.5 88 Buruk Normal 47 bln 3/7/2014 10.7 90 Buruk Normal KL
S.putri Ismail R.pakpahan T.ojek 21 L 10/18/2009 51 bln 1/20/2014 11.3 90 Buruk Normal 53 Bln 3/17/2014 11.5 91 Buruk Normal KL
Murni Willi Pernando Tatang Sopir 15 L 4/26/2012 20 Bln 1/15/2014 8 73 Buruk Normal 22 bln 3/15/2014 8.2 75 Buruk Normal KL
S.sipin Riska Ferdi ferdinan T.ojek 9 P 3/14/2012 21 bln 1/13/2014 6.2 64 Buruk Normal 24 bln 3/28/2014 7 66 Buruk Normal KL

dr. A Yekti Heningnurani Istiani, SKM

NIP: 19700808 200212 2 003 NIP:19700412 1999203 2 007
 LAPORAN TENTANG KASUS GIZI
BULAN April 2014

Pekerjaan Alamat Tanggal Keadaan Ditemukan Kondisi Sekarang

No Puskesmas Kelurahan Nama Anak Nama Ortu Ortu (Rt) JK Lahir Umur tanggal Umur tanggal Ket
BB TB BB/U BB/TB BB TB BB/U BB/TB KB/KL
Ditemukan saat diukur saat diukur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22
1 Kebun Handil Jelutung zee.zee Puput Rt 34 P 5/12/2011 18/09/2013 7,6 79 Buruk S.Kurus 10/2/2014 8.5 79 Buruk S.kurus KL Pindah
2 Aurduri T.Kenali Adam Saputra Karim Buruh '01 L 5/31/2013 6 bln 11/13/2013 5.7 62 Buruk Kurus 11 bln 4/14/2014 6.8 66 Buruk Kurus KL
3 Tlg.Bakung T.Bakung Satrio Tn.Abdul Buruh 28 L 10/1/2013 26Bln 11/1/2013 7.7 82 Buruk S.Kurus 30 bln 4/5/2014 9.4 83 Buruk S.kurus KL
Alisa Yuli santoso Buruh 19 P 10/2/2012 18 Bln 4/14/2014 7 85 Buruk S.Kurus KB
4 Paal V Paal V Ade adytia Ade Trisno Buruh 16 L 3/26/2013 13 Bln 4/16/2014 7 Buruk 13 Bln 4/16/2014 7 Buruk Normal KB
Viki Guntur 03 L 11/18/2011 29 Bln 4/10/2014 9 80 Buruk Normal 29 bln 4/10/2014 9 80 Buruk Normal KB
Zahron A.Rifai 03 L 4/17/2012 24 Bln 4/10/2014 8.7 77 Buruk Normal 24 Bln 4/10/2014 8.7 77 Buruk Normal KB
5 Paal Merah II Lingkar Irgi D Irwansyah Buruh 43 L 12/30/2010 36 Bln 1/8/2014 8.8 78 Buruk Normal 39 Bln 4/8/2014 9 80 Buruk Kurus KL
Selatan 80 Buruk Normal KL
KB
6 Simp.Kawat Payo lebar Ibrahim Kuswara Swasta '07 L 2/20/2012 22 Bln 1/6/2014 7.7 76 Buruk Kurus 25 Bln 4/7/2014 8 78 Buruk Kurus KL
Apriadi Rosidi Buruh 14 L 4/1/2010 45 Bln 1/6/2014 10.2 84 Buruk Normal 48 bln 4/7/2014 10 85 Buruk Normal KL
Cemp.Putih Risti Dwi Triwiwantoro Buruh 24 P 7/2/2011 30 Bln 1/10/2014 8 80 Buruk Kurus 33 Bln 4/10/2014 8.5 81 Buruk Kurus KL
7 Pakuan Baru Tambak sari Putra Mulyadi Dagang 07 L 10/13/2011 30 Bln 04/004/2014 8 74.5 Buruk Kurus 30 Bln 104/04/2014 8 74.5 Buruk Kurus KB
Tamb.Sari Jeni Heryanto Buruh 23 P 6/26/2011 31 Bln 1/6/2014 7.5 82 Buruk S.Kurus 34 Bln 4/7/2014 8 83 Buruk S.kurus KL

8 Simp IV Sipin Simp Iv Sipin Miftahul Jannah 29 P 3/16/2011 10 Bln 1/18/2012 6.1 63 Buruk S.Kurus 37 Bln 4/28/2014 8.5 70 Buruk Normal KL
M.Arif 31 L 2/28/2012 19 Bln 10/11/2013 8 75 Buruk Kurus 25 Bln 4/11/2014 8.6 75 Buruk Kurus KL
M.Ardiansah 31 L 3/10/2012 19 Bln 10/16/2013 6.9 70 Buruk Kurus 25 Bln 4/16/2014 7.9 70 Buruk Kurus KL
Selamat Hasbi 30 L 9/20/2011 12 Bln 31 Bln 4/28/2014 8.8 68 Buruk Normal KL
Putri Puspitasari 27 P 9/21/2012 9/23/2013 5.9 68 Buruk Kurus 19 Bln 4/23/2014 7 68 Buruk Kurus KL
9 Paal Merah I Paal Merah Farel Samsul Rizal Swasta 7 L 9/23/2012 17 Bln 2/3/2014 7.1 71 Buruk Kurus 19 Bln 77 71 Buruk Normal KL
Raffi Rudi Swasta 7 L 11/24/2012 15 Bln 2/5/2014 7.7 69 kurang Normal 17 Bln 85 69 Kurang Normal KL
Pasir Putih Della Nuriadi Buruh 11 P 12/1/2010 33 Bln 9/24/2013 9 85 Buruk Kurus 40 Bln 10.6 85 Kurang Normal KL
10 Putri Ayu Legok Putri Rahmadani Agus suprianto buruh 17 P 7/26/2012 20 Bln 4/15/2014 7.2 70 Buruk Normal 20 bln 4/15/2014 7.2 70 Buruk Normal KB
Lutfi Irsan Buruh 4 P 3/10/2010 46 bln 1/10/2014 10.3 87.5 Buruk Normal 49 bln 4/10/2014 10.9 90 Buruk Normal KL
Tira delinda Edi sutiadi Buruh 2 P 12/23/2010 36 Bln 1/10/2014 9.5 85 Buruk Kurus 39 bln 4/10/2014 9.8 86 Buruk Normal KL
Habibatul M.iksan Buruh 25 P 3/27/2010 45 bln 1/7/2014 10.5 88 Buruk Normal 48 bln 4/7/2014 10.8 90 Buruk Normal KL
S.putri Ismail R.pakpahan T.ojek 21 L 10/18/2009 51 bln 1/20/2014 11.3 90 Buruk Normal 54 Bln 4/17/2014 11.5 91 Buruk Normal KL
Murni Willi Pernando Tatang Sopir 15 L 4/26/2012 20 Bln 1/15/2014 8 73 Buruk Normal 23 bln 4/14/2014 8.4 75 Buruk Normal KL
S.sipin Riska Ferdi ferdinan T.ojek 9 P 3/14/2012 21 bln 1/13/2014 6.2 64 Buruk Normal 25 bln 4/28/2014 7 67 Buruk Normal KL
11 Tahtul Yaman rab Melayu Srf.Alifah 11 P 3/12/2011 28 Bln 4/30/2014 6.3 73 Buruk S.Kurus 28 Bln 4/5/2014 6.3 73 Buruk S.Kurus KB

12 Olak Kemang Anisa Zhufaira edi suprianto Buruh 12 P 4/14/2013 9 Bln 2/4/2014 9 5.8 S.Kurus Normal 12 bln 4/4/2014 6.3 62 S.Kurus Normal KL
Rifaldi Sayuti Buruh 11 Lk 4/10/2013 22 Bln 1/4/2014 22 8.4 S.Kurus Normal 24 Bln 4/4/2014 8.6 76 S.kurus Normal KL

Kabid Pemberdayaan Kes Masyarakat Ka Seksi Pelayanan Gizi

dr. A Yekti Heningnurani Istiani, SKM

NIP: 19700808 200212 2 003 NIP:19700412 1999203 2 007
 REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DI TIMBANG DIWILAYAH KOTA JAMBI
BULAN : 2016

Baduta 0-23 Bulan Balita 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan 29 hari
NO Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah yang Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah yang Jumlah Balita 0-59 Bulan 29 Hari (S) Jumlah yang
Kecamatan Puskesmas Proyeksi Posyandu Melapor Ditimbang Bulan ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ditimbang Bulan ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ditimbang Bulan ini (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

Catatan :
. Jika tersedia data balita terpilah berdasarkan jenis kelamin, maka isi data sesuai dengan kolom yang tersedia (kolom 4 s/d 30) Jambi, 2016
. Kolom L diisi data balita dengan jenis kelamin laki-laki Pelaksana Gizi
. Kolom P diisi data balita dengan jenis kelamin perempuan
. Jika tidak tersedia data balita terpilah berdasarkan jenis kelamin, maka isi data pada kolom L+P
Hulman Saragih Amg
NIP.196503021986031010
 REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI WILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

BAYI 0-5 BULAN BAYI 0-5 BULAN

NO √ √ KETERANGAN
KECAMATAN PUSKESMAS X A X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Ket: Jambi, 2016

. Jika umur bayi kurang dari 6 bulan (belum mencapai 5 bulan 29 hari), Pelaksana Gizi
catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 3 atau 4 atau 5
. Jika umur bayi sudah mencapai 6 bulan (sudah mencapai 5 bulan 29 hari),
catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 6 atau 7 atau 8 Hulman Saragih Amg
NIP.196503021986031010
 REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERYODIUM DI WILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

Konsumsi Garam Beryodium

No Jumlah Jumlah %
Puskesmas Rumah Tangga Diperiksa Rumah Tangga dengan Rumah tangga dengan
Garam Beryodium garam beryodium
1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Jambi, ,2016
Pelaksana Gizi

Hulman Saragih Amg

NIP.196503021986031010
 REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN DIWILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

Jumlah % Keterangan
No Kecamatan Puskesmas Bayi 6-11 Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Anak 12-59 Bulan Anak 6-59 Anak 6-59 Bulan Anak 6-59
Bulan dapat kapsul Bulan dapat Kapsul Bulan dapat kapsul Bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Kapsul Vitamin A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH

Jambi, ,2016
Pelaksana Gizi

Hulman Saragih Amg

NIP.196503021986031010
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DI WILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

Jumlah Kumulatif Ibu hamil dapat TTD Kumulatif

No Kecamatan Puskesmas sasaran Ibu Hamil dapat TTD Bulan ini Ibu Hamil dapat TTD
ibu hamil sampai bulan lalu sampai bulan ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 (6)=(5/4)x100 7 (8)=(7/4)x100 9 (10)=(9/4)x100

10

11

12

JUMLAH

Catatan: Jambi, ,2016

. Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di Posyandu Pelaksana Gizi
. Jumlah sasaran ibu hamil adalah angka proyeksi dalam 1 tahun(Januari s/d Desember)

Hulman Saragih Amg

NIP.196503021986031010
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI WILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

Kumulatif Kumulatif Bumil Jumlah Bumil Komulatif Bumil

No Kecamatan Puskesmas Bumil KEK KEK dapat Jumlah Bumil KEK dapat Kumulatif Bumil KEK dapat
sampai Makanan KEK Bulan ini Makanan KEK sampai makanan
Bulan lalu tambahan sampai tambahan bulan bulan ini tambahan sampai
Bulan Lalu ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

JUMLAH

Catatan: Jambi, ,2016

. Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil dengan ukuran lingkar lengan atas < 23,5 cm Pelaksana Gizi

Hulman Saragih Amg

NIP.196503021986031010
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN DI WILAYAH KERJA KOTA JAMBI
BULAN: FEBRUARI / AGUSTUS, 2016

Kumulatif Kumulatif Balita Jumlah Balita Komulatif Balita

No Kecamatan Puskesmas Balita Kurus Kurus dapat Jumlah Balita Kurus dapat Kumulatif Balita Kurus dapat
sampai Makanan Kurus Bulan ini Makanan Kurus sampai makanan
Bulan lalu tambahan sampai tambahan bulan bulan ini tambahan sampai
Bulan Lalu ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

JUMLAH

Catatan: Jambi, ,2016

. Balita Kurus adalah Balita dengan kasus gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z- Score - 3 SD sampai dengan < -2 SD Pelaksana Gizi

Hulman Saragih Amg

NIP.196503021986031010