Surat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Nomor HP :

1. Pasien akan dievaluasi ulang oleh dr jaga di RSUD Provinsi NTB. Rencana tindakan atau
tidak tergantung asessment DPJP di RSUD Provinsi NTB.
2. Pasien bersedia untuk dirawat di ruang isolasi jika saat dievaluasi ulang di RSUD Provinsi
NTB, ditemukan tanda dan gejala susp atau positif covid-19.
3. Bersedia menunggu di IGD dengan segala keterbatasan sarana dan prasarana sampai pasien
mendapat kamar perawatan.
4. KIE tentang resiko perburukan bahkan kematian baik saat transport, saat tiba di IGD maupun
saat dalam perawatan di RSUD Provinsi NTB.
5. Ruang Intensif diupayakan sesuai prioritas pasien di RSUD Provinsi NTB sehingga
kemungkinan penanganan pasien tidak bisa maksimal dan optimal di IGD bila tidak dapat
ruang intensif.

…………….,……-………..- 2022

Pembuat Pernyataan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )