Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik Elektromedis

KepadaYth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan PelayananTerpadu Satu Pintu
KabupatenTangerang
di-
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
JenisKelamin : …………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..
Nomor STR : …………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Elektromedis
pada………………………………. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto Copy SIP Pertama/Kedua (SIP yang sudah dimiliki)
2. Rekomendasi Organisasi profesi (Asli)
3. Pas foto terbaruukuran 4x6 cm berlatarbelakang merah;
4. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik (Asli)
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik (Asli)
6. Foto kopi STR;
7. Foto kopi KTP;
8. Foto kopi ijazah
9. Surat pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari DPMPTSP
melalui OSS RBA terbit (bagi sarana izin baru) diatas materai 10.000 atau izin sarana yang
dikeluarkan oleh DPMPTSP
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

…………………….. 20……..
Yang memohon,

(………………………….)