Anda di halaman 1dari 4

FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT/RUANG :

INDIKASI
NO TANGGAL WAKTU NAMA PETUGAS
PROSEDUR LEVEL 1
keterangan :
Tidak : Tidak dilakukan identifikasi secara benar
Iya : Identifikasi dilakukan secara benar
I KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

BULAN :

INDIKASI PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI


PROSEDUR LEVEL 2 PROSEDUR LEVEL 3 YA TIDAK

Anda mungkin juga menyukai