Metro, 08 februari 2022

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada Ykh.

Direktur RSU Muhammadiyah Metro
di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra rahmandani
TTL : metro, 15 juli 1981
NBM : 125644
Pangkat/Golongan : pengatur/IIc
Jabatan : perawat PJ
Pendidikan Terakhir : D3 keperawatan
Unit Kerja : Musdalifah

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan,
pada :
Perguruan Tinggi : Universitas muhammadiyah pringsewu
Fakultas / Jurusan : Fakultas kesehatan
Jenjang pendidikan : S1 keperawatan
Lokasi : Jl. KH ahmad dahlan no.112 pringsewu
Lama Pendidikan : 2 th

sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)

lembar :
1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Atasan Langsung;
2. Foto Copy Penilaian Kinerja dalam 2 (dua) tahun terakhir;
3. Foto Copy SK Pangkat terakhir;
4. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 10.000,-
5. Foto Copy Surat Keterangan Lulus

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenannyasaya ucapkan
terimakasih

Hormat Saya,

Hendra Rahmandani
NBM. 125644