KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
UPT LAYANAN UJI KOMPETENSI
Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164 68101 Telp.(0331)333532-34 Fax. (0331) 333531
Email : Politeknik@polije.ac.id ; laman: www.polije.ac.id

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : Astiarini Arifin

Tempat/tanggal lahir : Pamekasan/12 November 1998
Alamat : JL. Stadion Gg V/28
Nomor telepon/HP : 085233078170
Program studi : Rekam Medik
NIM : G41161823
NO. KTP : 3528045211980002

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mejadi peserta Uji Sertifikasi Komputer,
yang akan diselenggarakan oleh UPT Layanan Uji Kompetensi Politeknik Negeri
Jember pada tanggal 23-25 Agustus 2021. Saya bersedia menerima sanksi jika
tidak hadir pada saat pelaksanaan. Adapun sanksi yang siap saya terima jika
saya tidak hadir dalam Uji Sertifikasi Komputer seperti berikut:
1. Saya siap mengganti biaya Uji Sertifiasi Komputer sebesar Rp. 100.000,-
untuk mengikuti Uji Sertifikasi Komputer Gelombang 2
2. Saya siap menerima konsekuensi untuk penundaan penerbitan Ijazah,
Transkrip dan Sertifikat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI)

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan dalam mengikuti Uji
Sertifikasi Komputer.

Pamekasan, 2021

Yang membuat Pernyataan

Astiarini Arifin