SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ferry Ferdiansyah Hidayat, SH.,M.Kn
NIK : 3674011503870006
Tempat & tgl. Lahir : Semarang, 15 Maret 1987
Alamat : Jl. HR Rasuna Said, RT. 004, RW. 001, Kel. Pakojan, Kec.
Pinang, Kota Tangerang

2. Nama : dr. Dian Angraeni Widiastuti

NIK : 3674016509860004
Tempat & tgl. Lahir : Tangerang, 25 September 1986
Alamat : Jl. HR Rasuna Said, RT. 004, RW. 001, Kel. Pakojan, Kec.
Pinang, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa kami saat ini terhitung sejak tanggal 04 Agustus 2021 kami
melakukan perjalanan luar kota dari Kota Yogyakarta menuju Kota Tangerang Selatan
dalam rangka menjenguk orang tua kami (Ibu) yang saat ini sedang sakit (non covid), dan
kami berencana kembali dari Kota Tangerang Selatan menuju Kota Yogyakarta yaitu pada
tanggal 17 Agustus 2021.
Berkenaan dengan kegiatan perjalanan luar kota kami, maka kami berkomitmen sebagai
berikut:
a. Melaksanakan protokol kesehatan;
b. Bilamana diperlukan kami akan melaksanakan swab antigen guna memastikan kondisi
kesehatan kami;
c. Kami berkomitmen untuk selalu menjaga kesehatan kami dengan melakukan hal seperti
mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna dan mengkonsumsi multivitamin dan lain
sebagainya guna menjaga imun kami tetap maksimal.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta 03 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Ferry Ferdiansyah Hidayat, S.H., M.Kn. dr. Dian Anggraeni Widiastuti

Tembusan:
1. Ketua Rukun Warga 40 (Bpk. Heriyanto Purwantoro, S.Pd)
2. Koordinator Keamanan (Bpk. Priyadi Rahmat Santoso)
3. Kepala Dukuh Karangjati (Bpk. Kasihono)