xxxxxxxxxxxxxxxxx, .....................................

Kepada:

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepala Dinas Kesehatan

Refraksionis Optisi Kabupaten/ Kota xxxxxxxxxxxxx

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : Tahun
Alamat Rumah :
Telepon/ HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek RO pada:
Nama Sarana Kesehatan :
Alamat Sarana Kesehatan :
Sesuai Undang undang No.36 Tahun 2014 tentang praktik tenaga kesehatan Refraksi Optisi,
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Ijazah
2. STR
3. KTP
4. Surat Rekomendasi IROPIN Kabupaten/ Kota
5. Pasphoto terbaru background merah 4X6
6. Surat keterangan sehat dari dokter
7. Surat keterangan bekerja dari pimpinan sarana kesehatan
8. Surat Permohonan SIP-RO
9. Surat Pernyataan kelengkapan berkas (bermaterai)
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Pemohon

( )
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota xxxxxxxxxxxxx
2. Ketua IROPIN Kabupaten/ Kota xxxxxxxxxxxxx