SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal 29 Maret 2021 bertempat di kantor PT. Sarana Sultra Ventura
terkait dengan tindak lanjut peristiwa kecelakaan lalu lintas yang melibatkan saya, atas nama
dibawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Tempat tinggal :
No. KTP :

Memberikan pernyataan dibawah ini dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan,
Adapun isi pernyataan saya tertuang dalam beberapa poin sebagai berikut:

1. Bahwa perbaikan mobil saya telah dilakukan dan telah kembali seperti semula sebelum
terjadinya kecelakaan.
2. Bahwa poerbaikan mobil saya selesai pada hari sabtu tanggal 27 Maret 2021 dan saya
langsung membawa pulang kerumah saya setelah melakukan pengecekan mobil
dibengkel tempat diperbaiki.
3. Bahwa saya telah menerima uang pengganti kerugian pendapatan mobil saya yang
digunakan untuk transportasi kelokasi jualan gorengan, akibat perbaikan mobil yang
mengharuskan mobil disimpan dibengkel yang ditunjuk pihak asuransi, sebesar RP.
150.000 perharinya.
4. Bahwa jumlah uang pengganti kerugian yang saya terima selama 3 Hari pengerjaan
adalah sebesar RP. 450.000.- diberikan secara tunai.
5. Bahwa saya berjanji tidak akan mempermasalahkan lewat jalur hukum di kemudian hari
setelah surat Pernyataan ini saya tandatangani dan apabila saya melanggar pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan sebenarnya di hadapan saksi-saksi yang turut
menandatangani di bawah ini, semoga saya mentaati seluruh isi surat Pernyataan perdamaian ini.

Para pihak

………………….
Saksi-saksi Tandatangan

………………….

………………….