Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………..

NIP : ……………………..

Jabatan : ……………………..

Sebagai Pengawas Pembina dari:

Sekolah : SDN ………………

NPSN : ……………………..

Menyatakan bahwa setelah dilaksanakan Monitoring dan Verifikasi oleh Tim Monev BOS
Kabupaten, sekolah tersebut telah selesai membuat Laporan Pertanggung Jawaban dana BOS
periode bulan April s.d Juli Tahun 2022 sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Adapun Laporan yang diperiksa adalah sebagai berikut:

1. Buku Kas Umum, Buku Kas Tunai, Buku pembantu pajak, Buku Pembantu Bank
2. SPJ (Kwitansi, Nota, Surat perintah bayar, foto barang, dll)
3. Bukti setor pajak

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,
Yang membuat pernyataan

……………………………….
NIP.
 BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BOS
PERIODE APRIL S.D JULI 2022

Pada Hari ini ……………Tanggal ………….. Bulan …………….. Tahun Dua ribu dua puluh dua (…..-….-
2022) kami masing-masing:
1. Nama : …………………….
NIP : …………………….
Jabatan : …………………….

Selanjutnya disebut sebagai Pemonev;

2. Nama : …………………….
NIP : …………………….
Asal Sekolah : …………………….
Jabatan : Kepala Sekolah

Selanjutnya disebut sebagai yang di periksa

Telah dilaksanakan monitoring dan evaluasi Dokumen surat pertanggung jawaban dana BOS periode April
s.d Juli tahun 2022.
Monitoring dan evaluasi Administratif ini dilakukan dengan memeriksa dokumen surat pertanggung
jawaban yang dibuat oleh sekolah.

Demikian berita acara monitoring dan evaluasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Pemonev dan Kepala
Sekolah (yang dimonev) pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.

Pemonev, Kepala Sekolah

…………………………… ………………………………
NIP. NIP :