POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny S Pekerjaan : Karyawan swasta

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang
Usia : 36 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. S, 36 tahun Perempuan, 36 - Keluar 1.1 GII P1001 Nitrazin tes - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan
Anamnesis: th cairan dari A000 / T/H/I USG RL - Vital sign pada pasien &
KU: keluar cairan warna jalan lahir UK 38-39 NST 1000mL/24 - Kemajuan keluarga
- Keluar cairan - Leukositosis minggu VVP jam Persalinan tentang: kondisi
jernih
warna jernih dengan KPD -injeksi - NST pasien,
- Kenceng – DD cefazoline - VT Obs penyakit,
RPS: kenceng 1. Vaginitis 2x1gr pemeriksaan
Keluar cairan warna jernih - UK 38-39 2. ISK fisik dan
jam 01.00 Pagi, lendir (-), minggu pemeriksaan
darah (-), kenceng- - LI: TFU 34 - Konsul penunjang yang
kenceng (+) tapi jarang, cm, bulat, Sp.OG akan dilakukan,
lunak. tindakan yang
gerak janin berkurang
- LII: Punggung akan dilakukan,
sejak semalam, mual (-), kanan, DJJ: prognosis dan
muntah (-), demam, (-), 128x/menit komplikasi
Sakit kepala (-) - LIII: yang akan
keras,bulat, terjadi
RPD: belum masuk - Menjelaskan
- HT (-), DM (-), penyakit PAP. pada pasien &
- LIV: keluarga
jantung (-)
konvergen tentang efek
- Riwayat Alergi obat (-) samping terapi/
- Riw. Asma (-) genitalia: tindakan yang
RPK: - Pembukaan 1 dilakukan dan
- HT (-), DM (-) cm jika tidak
Rpsos: - Penipisan dilakukan
- Suami merokok 25%
- Presentasi
kepala di
R. menstruasi:
- Menarche 11 tahun bawah
- Menstruasi teratur - Penurunan -
- Lama 5-7 hari - Penyusupan -
- Denominator -
- HPHT: 11/9/2021
- Ketuban
- TPL: 18/6/2022 merembes
- bishop
R. Perkawinan: skor/pelvic
1x, lama 15 tahun skor 1

R. kontrasepsi: Tidak ada - His 1x durasi

20 detik dalam
10 menit
R. Kehamilan dan
persalinan:
1). 2008 (14 tahun),
perempuan, UK 9 bulan,
Aterm, normal, bidan,
2800 gram

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Baik
GCS: 456
Vital sign:
Tekanan Darah: 130/90
mmHg
Nadi: 102 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98%
Suhu: 36,7°C
BB: 94
TB: 160cm

Pemeriksaan fisik umum

Status Generalis
Kepala: Oedem kelopak
mata - / -, Konjungtiva
anemis - / - sklera ikterus -
/-
Leher: Pembesaran KGB
(-), pembesaran tiroid (-),
bendungan vena leher (-)
Thorax: Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo: Suara nafas
vesikuler, Rh - /-, Wh - / -
Cor: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I = Cembung
P = nyeri tekan (-)
P = Timpani
A = BU dalam batas
normal
Ekstremitas: dbn, CRT <2
detik

Status obstetric:
LI: TFU 34 cm, bulat,
lunak.
LII: Punggung kiri, DJJ:
128x/menit
LIII: keras,bulat, PAP
belum masuk.
LIV: konvergen

- His 1x durasi 20 detik

dalam 10 menit

genitalia:
- Pembukaan 1 cm
- Penipisan 25%
- Presentasi kepala di
bawah
- Penurunan -
- Penyusupan -
- Denominator -
Ketuban merembes

Pemeriksaan tambahan:
DL:
- Hb: 11,5 g/dl
- Eritrosit:
4.040.000
(4.100.000-
5.500.000)
- Hct : 33,9
- MCV: 83,5
- MCH: 28,5
- MCHC: 33,9
- Lekosit : 6.030
- Trombosit:
296.000
- LED : 46 (0-20)
Urinalisis
Warna urin :kuning
Kekeruhan : agak keruh
Darah (-)
Bilirubin (-)
Glukosa (-)
Leukosit (40x) 8-10 (<=5)
Bakteri (40x) : 3 batang
kokkus
HbsAg non reaktif