KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp. 0265 - 340186 Fax.0265 - 338939 Tasikmalaya 46115
email : poltekkes.tsm@gmail.com website : www.poltekkestasikmalaya.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………..
2. NIP : …………………………………..
3. Jabatan : ………………………………….
4. Nama Kelurahan : Kahuripan
5. Alamat : Kahuripan, Kec. Tawang,
Tasikmalaya, Jawa Barat 46151
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan Program Pengabdian
Masyarakat PKM tahun 2022, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan memberikan edukasi
kader tentang vaginal hygiene untuk mencegah keputihan di Wilayah Kerja Puskesmas
Kahuripan Kelurahan Kahuripan Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya, dengan
Nama Ketua Pengusul : Laila Putri Suptiani, M.Keb.
Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Pelaksana Program
tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur
pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 6 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

…………………………………….