BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini kamis tanggal 30 bulan maret tahu dua ribu tujuh belas sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker : Muhammad Mulia Wibawa, S. Far, Apt

Nomor SIPA : 457/24.7/Dinkes/VIII/2016
Nama Apotek : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Woodward
Alamat Apotek : Jl. Woodward No. 1 Palu

Dengan Disaksikan Oleh :

1. Nama : Ni Komang Kasiati, S.Farm, M.si.Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Gudang Medis
2. Nama : Silviana Pembolo, S. Farm
Jabatan : TTk Pelaksana Rawat Inap
3. Nama : Mohamad Hidayat
Jabatan : bagian Sanitasi

Telah Melakukan Pemusnahan Obat sebagai mana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Rumah Sakit Woodward
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini di buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Saksi-saksi Palu, 30 - 3 – 2017

Yang membuat berita acara

1. Ni Komang Kasiati, S.Farm, M.si.Apt

2. Silviana Pembolo, S. Farm Muhammad Mulia Wibawa, S. Farm, Apt

No. SIPA 457/24.7/DINKES/VIII/2016

3. Mohamad Hidayat

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Woodward

dr. Trijanto

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

Saksi-saksi Palu, 30 - 3 – 2017

Yang membuat berita acara

1. Ni Komang Kasiati, S.Farm, M.si.Apt

2. Silviana Pembolo, S. Farm Muhammad Mulia Wibawa, S. Farm, Apt

No. SIPA 457/24.7/DINKES/VIII/2016

3. Mohamad Hidayat

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Woodward

dr. Trijanto