PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA (IPPNU)

DESA LEBO KECAMATAN GRINGSING
KABUPATEN BATANG
Sekretariat : Gedung Bersama NU Dukuh Lebo Wetan Desa Lebo Gringsing – Batang 51281

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Dewi Lestari
Jabatan : Ketua / sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 3325076202010001

b. Nama : Ana Jihan Safitri

Jabatan : Sekretaris / sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 3325074502010004

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. bahwa keberdaaan Lembaga/Kelompok atau Organisasi Kemasyarakatan
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama (IPPNU) Ranting Lebo benar – benar
ada di Kabupaten Batang;
b. bahwa Bantuan Hibah APBD Provinsi jawa tengah kegiatan
Lembaga/Kelompok atau Organisasi Kemasyarakatan Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama (IPPNU) Ranting Lebo benar – benar akan dilaksanakan
sesuai dengan peruntukannya;
c. bahwa bila terjadi hal – hal yang menyalahi peraturan perundang –
undangan terkait pelaksanaan dana hibah APBD Provinsi jawa tengah
menjadi tanggungjawab sepenuhnya Lembaga/Kelompok atau Organisasi
Kemasyarakatan Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama (IPPNU) Ranting
Lebo selaku penerima hibah.

Demikian peryataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan

sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan
bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

Kebondalem, 14 April 2022

Ketua, Sekretaris,

Materai
Rp. 10.000

Dewi Lestari Ana Jihan Safitri