PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsudjarse.id Email : rsud.jaragasasameh.buntok@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /RS.TU-1/800/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. NORMAN WAHYU

N IP : 19811227 201001 1 006
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama :
N IP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Yang bersangkutan benar – benar bekerja dan berpraktek di UPT Rumah Sakit Umum
Daerah Jaraga Sasameh.
Demikianlah surat pernyataan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 2020

UPT RSUD Jaraga Sasameh

Direktur,

dr. H. NORMAN WAHYU

Pembina, IV/a
NIP. 19811227 201001 1 006