SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENERIMA BEASISWA PT. MOTASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :

2. NIM :

3. Fakultas : Pertanian

4. Jurusan/Prog. Studi :

5. Tempat Tanggal Lahir :

6. Semester :

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya tidak sedang menerima/memperoleh beasiswa dari PT.
MOTASA.

Demikian persyaratan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga, jika melanggar saya bersedia menerima sanksi-sanksi sebagai berikut :

1. Diberhentikan sebagai penerima beasiswa.

2. Mengembalikan beasiswa yang telah diterima sebesar 100%.

3. Hukuman/Sanksi akademik dari Fakultas maupun Universitas apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas.

Mengetahui: Banjarbaru, Juni 2022

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan & Alumni, Yang Membuat Pernyataan,

tidak pakei materai

Dr. Ir. Ika Sumantri, S.Pt., M.Si., M.Sc., IPM.

NIP. 197308071998031003 NIM.