FORMULIR PENGAJUAN DANA KEDATANGAN MAHASISWA, BANTUAN

BIAYA HIDUP, ASURANSI Dan SPTJM (Surat Pertanggungjawaban

Mutlak)
Tanggal: 20 Juli 2022
Pengajuan dana kedatangan mahasiswa

KEPADA YANG TERHORMAT:

Panitia Pelaksana Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka (PMM)

Bersama ini saya yang bernama : AISA dan NIK : 7206044707020002

sebagai peserta PMM tahun 2022 ingin mengajukan dana kedatangan untuk dukungan mahasiswa sebagai
berikut :
Jenis dukungan yang di klaim Nilai Klaim

☒ Dana Kedatangan mahasiswa untuk Program PMM Rp 600,000

Dana Bantuan biaya hidup untuk bulan pertama Rp 500,000
Dana Bantuan Asuransi Kesehatan BPJS bulan pertama Rp 0
*bagi yang berhak yaitu BPJS aktif dan tidak terbayarkan oleh dana pemerintah
Jumlah total Rp 1,100,000
Dan mohon dapat ditransfer kepada akun bank dibawah ini :
Nama Bank : BRI
Nama tertera di akun rekening : AISA
Nomor rekening : 064601015637533
Dengan ini saya, juga menyatakan bahwa :
1. Jumlah uang tersebut pada tabel di atas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan PMM.
2. Bersedia mengikuti kegiatan program PMM sampai akhir dengan baik.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
4. Bersedia mengembalikan dana pada tahap akhir (final) program apabila tidak memenuhi pelaporan
kegiatan PMM 2.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka Saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun, dan saya bertanggung jawab secara hukum sepenuhnya atas pernyataan-
pernyataan di atas.

Hormat saya,

Materai 10,000

[ AISA ]