SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI TENAGA PENDAMPING LAPANGAN (TFL)

PADA PROGRAM INFRASTRUKTUR BERBASIS MASYARAKAT (IBM) SANITASI
DAN PAMSIMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN ANGGARAN 2022

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MUHAMAD FADLI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Waara, 04 April 1996
Alamat sesuai KTP : Desa Waara, Kecamatan Lohia, Kabupaten Muna
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7403180404960001
No. Telp/HP : 0853 9546 9613

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya berminat untuk menjadi Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) pada program
Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) SANITASI dan PAMSIMAS dan bermotivasi
kuat untuk mencapai outcome,
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak dalam proses pemberkasan calon Pegawai Negeri,
dalam hal ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kementrian maupun
Dinas,
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat
lainnya serta kegiatan lain yang akan menggangu kegiatan pendampingan,
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai kontrak kerja secara penuh
waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat dengan
sungguh-sungguh,
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program dan bersedia tinggal
dilokasi penugasan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Raha, 26 April 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD FADLI, ST