SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDANG, S.Pd.

Nomor Induk Kependudukan : 7471014910920001

Alamat Domisili : KELURAHAN ALOLAMA, KECAMTAN MANDONGA, KOTA

KENDARI

Agama : ISLAM

Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Jabatan yang Dilamar :

merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pendidikan,

Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia,
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
4. tidak mengonsumsi/menggunakan narkotik, psikotropika, precursor,dan zat adiktif
lainnya;
5. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
6. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
7. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau
tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain,
baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
8. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
9. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
10. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi;
11. bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia digugurkan/dibatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun 2021.

Muna, Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

ENDANG, S.Pd.
 Muna, Juli 2021

Yth. Menteri Pendidikan, Kebudayaan,

Riset, dan Teknologi
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDANG
Tempat/Tanggal Lahir : KENDARI, 10 OKTOBER 1992
Jenis Kelamin : WANITA
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Kebutuhan Dilamar :
Jalur : UMUM
Jabatan : ANALIS KERJA SAMA
Rencana Penempatan dan Kode Kebutuhan : INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA BIRO
ADMINISTRASI AKADEMIK KEMAHASISWAAN
PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI (1667)

Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan yang telah dunggah
sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam,
ditujukan kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
2. Surat pernyataan;
3. KTP elektronik (e-KTP) asli;
4. Pasfoto berlatar belakang merah;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip/daftar nilai asli.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNS Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(ENDANG, S.Pd.)