PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jln. Nila Pahlawan – Sekar Mawar – Kec. Pasir Penyu, Telp (0769) 41049
E-mail puskesmas.airmolek2@gmail.com Kode Pos : 29352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN DANA

SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS BANTUAN OPERASIONAL
KESEHATAN (BOK) DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NON FISIK TRIWULAN I DAN II
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF TRI WARDOYO,SKM

NIP : 19830307 200501 1 003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Air Molek

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan Dana sub

kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik UPTD Puskesmas Air Molek TA.
2022 sudah lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Rengat, Agustus 2022

Mengetahui Yang Bertanda Tangan

Kepala Puskesmas Air Molek Penangung Jawab Program

ARIF TRI WARDOYO,SKM ZURI ARIN FALUTI,AMK

NIP. 19830307 200501 1 003 NIP. 19840724 200604 2 005