SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PROGRAM MENTORING MG JAWA TENGAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Diah Ayu Saputri
Institusi : Universitas Sebelas Maret
Alamat Domisili : Jatimalang RT 03/01, Klirong, Kebumen, Jawa Tengah
Universitas Asal : Universitas Sebelas Maret
Prodi Asal : Pendidikan Kimia

Dengan ini menyatakan sanggup mengikuti Program Mentoring Beasiswa LPDP

yang diadakan oleh Mata Garuda Jawa Tengah dan kemudian akan mendaftar
Beasiswa LPDP sesuai dengan timeline waktu yang telah ditentukan. Apabila tidak
mengikuti program mentoring dengan sungguh-sungguh, saya bersedia untuk
diberhentikan sebagai peserta Program Mentoring Mata Garuda Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

.............., ................... 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Nama dan ttd