TANGGAL

PEMERIKSAAN*
JENIS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
KELAMIN *

Aiko Hanaria Dzakira Azzahra Surabaya, 05 Oktober 2015 P

Almer Messi Daniyal Gresik, 10 Desember 2014 L

Anindya Paramitha Kanaya Vimala Gresik, 02 Maret 2015 P

Arganta Angkasa Yudha Gresik, 05 Maret 2014 L

Athar Adika Putra Utomo Malang, 22 Maret 2015 L

Benny Wicaksono Gresik, 27 April 2015 L

Calista Dzafrina Setyawan Gresik, 23 Mei 2015 P

Christa Avariella Tarigan Gresik, 16 Maret 2015 P

Cristian Titus Maylano Timor Timika, 26 Mei 2014 L

Fay Lenora Amertha Malang, 27 November 2014 P

Kanaya Hanan Nindya Gresik, 04 Desember 2014 P

Ken Ayu Kirana Saraswati Gresik, 21 Juli 2015 P

Kenzie Surya Putra Arinto Surabaya, 21 Mei 2014 L

Komang Divya Humaira Pramudya Gresik, 15 November 2014 P

Louis William Frey Terok Sidoarjo, 3 Oktober 2014 L
Mikail Al Mughniy Pramudya Gresik, 24 Mei 2014 L
Muhammad Kevin Gresik, 23 November 2014 L
Muhammad Orlando Arjuna Prasetya Gresik, 06 November 2014 L
Muhammad Rahardian Wijaya Gresik, 08 Oktober 2014 L
Nadhira Niswara Larasati Probolinggo, 10 Juni 2015 P
Nur Alilah Dzakiya Salsabila Malang, 21 Desember 2014 P
Rayhan Adhyasta Hermawan Surabaya, 07 Juni 2014 L
Semarang, 16 Desember
Shareefa Jehan Putri Azzahra 2014
P
Sheila Aisyah Febrianto Gresik, 09 Mei 2015 P
Victoria Shekinah Theresia Wijanarko P
Wang Nathan Alvaro Lamongan, 18 April 2014 L
Yansen Rogabe Simanjuntak Gresik, 11 Desember 2014 L
Yasmin Nazihah Dzakirah Gresik, 28 November 2014 P
Zhafran Ramadhan Rahmsyah Gresik, 16 Juni 2015 L
Moch. Sadam Husein Surabaya, 31 Oktober 2014 L
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Bibis Tama 2 / 61 Surabaya

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Rinjani No. 21

Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Dinas PTSG, Jl Darmo II E-9

Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Emerald Recidence B3 / 5 Kedanyang

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Awikoen Jaya No. 43

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Martapura No. 04 - GKB

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. RA. Kartini XX / 36

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. RA. Kartini X / 02

Jawa_Timur Kab. Gresik Dusun Beteng RT 01 RW 04 Sidomekar Jember

Jawa_Timur Kab. Gresik PPS Jl. Jamrud 6 No. 13

Jawa_Timur Kab. Gresik PPS Jl. Opal IV No. 10

Graha Bunder Asri, Jl. Zamrud 4 Kav 8 Graha Taman

Jawa_Timur Kab. Gresik
Tirta
Jawa_Timur Kab. Gresik Green Hill Blok I-54

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Kapt. Darmo Sugondo Gg 12G no. 70

Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Balikpapan No. 15
Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Veteran XI / 153
Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Panglima Sudirman Blok GT No. 52
Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Greenhill D-12
Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Banjar Baru I No.40 - GKB
Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Bukit Sekar Indah Blok D-8
Jawa_Timur Kab. Gresik Krajan RT 23 RW 01-Paron Ngawi
Jawa_Timur Kab. Gresik Veteran Tama Utara III No. 02
Jawa_Timur Kab. Gresik Griya Sekar Kedaton C5
Jawa_Timur Kab. Gresik Tanjung Permai Regency Blok B-17
Jawa_Timur Kab. Gresik Jl. Rajawali 3 No. 5 GKA
Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Permata Gardenia , Jl. Taman Gardenia 3
Jawa_Timur Kab. Gresik Perum. Wilmar No. 65 Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik Griya Kembangan Blok Cakra A-7
Jawa_Timur Kab. Gresik Dr. Wahidin SDH Gg 28Baru Blok C 16
Jawa_Timur Kab. Gresik Benowo I/28 Surabaya
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
Jawa_Timur Kab. Gresik
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH

SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM

SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
SD/SLTP BELUM
 GANGG

GANGGUAN PENGLIHATAN

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

ULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ya

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ya

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ya
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ya
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ya
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SERUMEN

TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK