LAMPUNG

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan R.W. Monginsidi No. 69 Telp. (0721) 481166

TELUKBETUNG-352111
Bandar Lampung, I 08 2022

Kepada
Nomor : 800/ 1540 /VI.04/2022 Yth. Kepala Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Provinsi
Sifat : Penting
Lampiran: 1 (satu) berkas
Lampung (daftar terlampir)
di -
Hal :PendataanTenaga Non ASN di
Lingkungan Pemerintah Provinsi BANDAR LAMPUNG
Lampung8
Menindaklanjuti surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022
hal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah dengan ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut
1. Masing-masing Perangkat Daerah agar mengirimkan biodata Tenaga Non
ASN sebagaimana tercamtum dalam Lampiran I dan Lampiran II dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Berstatus Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam
database Badan Kepegawaian Negara dan Pegawai Non-ASN yang telah
bekerja pada Instansi Pemerintah.
b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung
yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk
instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang
dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember
d.
2021.
e.
Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 56 (lima
puluh enam) tahun pada 31 Desember 2021.
2. Biodata tenaga kontrak sebagaimana dimaksud pada point 1 (satu)
dilengkapi dengan data dukung berupa :
a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (format terlampir) yang
Unit Kerja (minimal Pejabat Eselon I)
ditandatangani oleh Pimpinan
b. Fotocopy bukti pembayaran honorarium tenaga kontrak yang berasald
dari Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah (DPA-PD).
C. Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan sebagai tenaga kontrak dari
awal hingga akhir
d. Fotocopy ijazah terakhir
e. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
Khusus daftar nama Tenaga Kontrak disampaikan melalui email resmi
f.
masing-masing perangkat daerah
Berkas berupa hardcoPy disampaikan kepada
Gubernur Lampung Cq.
8. Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung dan yang
resmi Pemerintah
berupa
Provinsi
softcopy dikirim melalui email pada website
Lampung (https:/pesanku.lampungprov.go.id) dengan nama

bkd@lampungprov.go.id paling lambat 30 Agustus 2022.

Demikian dan terima kasih.

SEKRETARIS DAERAH,
Dandatangans Secara Elekuonik Oleh.
EKRETAKIS DAERAH

L ZAHRIZAL DAM TOMA

Aenmbna Utama ..
NIP. 19641021 199003 1 008

Ir. FAHRIZAL, DARMINTO,M.A.

Pembina Utama
NIP. 19641021 199003 1 008
Tembusan:
Gubernur Lampung (sebagai laporan).
Arsip. perundang-undangan yang berlaku,
dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik
Sesuai dengan ketentuan peraturan diterbitkan oleh BSrE sehingga tidak diperlukan tandatangan dengan stempel
basah.
menggunakan sertifikat elektronik yang
 Lampiran Surat Sekretaris Daerah Provinsi Lampung
Nomor 800/ 1540 /VI.04/2022
6 0 8 2022
Tanggal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Pemerintah
Hal
Provinsi Lampung8

NO NAMA PERANGKAT DAERAH

1 Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Lampung

2
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Lampung
3 Badan Penghubung Provinsi Lampungdi Jakarta
4
Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Lampung
5 Badan Kesatuan Bangsadan Politik Provinsi Lampung
6 Badan Penelitian dan Pengembangan Daerah ProvinsiLampung
7
Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung
8 Badan Pengelolaan Keuangan dan Asct Dacrah Provinsi Lampung
9 Badan Pendapatan Daerah Provinsi Lampung
10 Biro Umum Sekretariat Daerah Provinsi Lampung
11 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moelock ProvinsiLampung
12 Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
13 Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Lampung
14 Inspektorat Provinsi Lampung
15 Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi Lampung
16 Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desadan Transmigrasi Provinsi Lampung
17 Dinas Komunikasi, Informatikadan Statistik Provinsi Lampung
18 Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Lampung
19 Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Lampung
20 Dinas Sosial Provinsi Lampung
21 Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Provinsi Lampung
22 Dinas Perkebunan Provinsi Lampung
23 Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan Provinsi Lampung
24 Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Provinsi Lampung
25 Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Lampung

26 Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya ProvinsiLampung

Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Lampung

28 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung

29 Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Lampung
30 Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Lampung

31 Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

32 Dinas Perhubungan Provinsi Lampung
33 Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Provinsi Lampung
34 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Lampung
35 Dinas Tenaga Kerja Provinsi Lampung

36 Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Lampung

37 Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Lampung
38 Dinas Ketahanan Pangan, Tanaman Pangan, dan Hortikultura Provinsi Lampung
39 Dinas Kehutanan Provinsi Lampung
40 Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Lampung
 Lampiran I
cONTOH FORMAT PENULSAN BIODATA TENAGA NON ASN
Nomor 2022
Agustus 2022
Tanggal
Daftar Nama Tenaga Non ASN Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung

Unit Kerja : Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung

Data EKS THK-I Tanggal Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Nama
Nama Tanggal Lahir
enis NAMA
Tanggal AwalTanggai Akhir UNIT KERIA
No KK vomor
engka Kelamin NOMOR SEKOLAH/ TANGGAL LULUS NAMA Nomor SK Tangga Kerja (dd-mm-Kerja (dd-mm
dtds (Tanpa Kode (Daerah(dd-mm-yw P/L) KODE NAMA
ese
UAZAH PERGURUAN | (dd-mm-ywwv) (dd-mm-yyw
ceia Tingkat 2) www
TINGG
20

Bandan Kepegawaan
287101200534001 123456 323455 Hicup obby
S4321 hdar 31-12-1970
1234563T
Teknik AA-1234 versitass 01-07-2010
1234S6 engadministrasi
800/87/I.0| 07-02-2022 01-01-2010 07-02-2022 Daerah Pravinsi
|LampungB Informatika Lampung Umum 4/2022 Lampurg3

Ohava untuk Tenaga EXS THK Bandar Lampung. Agustus 2022

Kepala Perangkat Daerah
Keterangarm ergsa
1Nomorurut
2NiK teraga nor ASN ztau eks T 2
ASN ez
3Nomer enaga non
ata T
Nomcr Peserta ek T H yang dimiliki pada tahun 2013
5Staus eks TH
Nama lenga tanca gear (sesuai dergan jaza)
7 Kode iocas temczt lanir setngat a / k
Nama lokas tempat iahir setngkat ka/ta
9Tanggel larr sesuai dengar format dd-mt
0 e i s kelamin dengan format P ataut
Kode pencadikan terakhir tenaga non ASN 2t2u eis THK2
1
N a a pendica teracnir tenaga non ASN zau eks THK2
:3 Nomer azah pendidikan teraihir tenaga non ASN zau es TH2
1 Nama sekciat / Peguruan TingE pendidikan terakhir enzga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal keluliusan percdikan terakhir tenaga nen ASN zzu eis THK2 (sesuai dengan nomor jazah yang digunakan)
15 Kode jabatan terakhr
17 Nama jabatan terakhir

12 Nomr jaDatan terainir

1S TargE n d a tangan pada SK jatatan teracnir

20 Tangeal zwai cerna jabatan terakhir

21 Tanggal aiknr kera jabatan terakrir
22 Unit Kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THKZ (teraknir / saat in)
 Lampiran
CONTOH FORMAT PENULAN BDDATA TENAGA NON ASN
Nomor 2022
Agustus 2022
Tanggal

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II

Unit Kera Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung

Jabatan Penandatangan Sk
Pernbayaran
Tanggal SK (dd-mm Tansgal Awal Kerja (dd-| Tanggal Akhir Kerja (dd Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan (APBO)
KOde Nama
Nomor SK
ww mm-vyyy mm-yYyY 10
9

Kepegawaian Daerah rovinsi

Pengadministrasi Umum Gubermur Lampung APBD
InaDdddn 123456
31-12-2020 Pemerintah Provinsi Lampungan
01-01-2 020 01-01-2020
2571C11065660001 AA/123/2020 Lampung
Gubernur Lampung APBD
123456 Pengadministrasi Umum
Provinsi Lampung Biro Umum setda Prvinsi Lampung
AA456/2021 C1-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah
1871011066EsoOC1 -

Badan Perencanaan Pembangurian Gubernur Lampurg APBD

123457 Tata Usaha
31-12-2022 Pemerintah Provinsi LampuDaerah Provinsi Lampung
2871011066660001 AA/78S/2022 01-01-3
-2022 01-01-2022
engelolaan Sumber Daya Air Kepaia Dinas APBD
123456 Penjaga Pintu Air
01-01-2005 31-12-
-2006 |Pemerintah Provinsi Lampung
287101106e6E0Oc3 AA9ES/2306 01-012 Provinsi Lampung_
Air APBD
Dinas Pengelolaan Sumber Daya 123456 Penjaga Pintu Air Kepala Dinas

S 1871011066660003 AA/989/2307 01-01-2007 01-01-28 -12-2007 Pemerintah Provinsi Lampung

Provinsi Lamputg

D i s hanya untuk Tenaga EKS THK Bandar Lampung, Agustus 2022

Kepala Perangkat Daerah

Keterargarn ergsar
Nomor u
iK tenag nor ASN atau eks THK2
Nomor SK jabatan paca riwayat tersebut

argEa S* jatatan pada riwayat tersebit

5 Tanggal awal ikerna jabatan paca riwayat tersebu
kerja jabatan pada riwayat tersebut
Tanggal aknir

aansi penermpalar pëca fiwayat terenut

u t <ena penempatan pada riwayzt tersebut
9Kode atatan pad riwayat tersebt
10 Nama jabatan paca riwayat tersebut

Penarca tangan jabatan paca riwayat tersebut baik individu maupun pihak ketiga
11
dan APEN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalul mekanisme pengadaan barang dan jasa,
12 Pembayaran hanya dergan meianisme permbayaran angsung yeng berasal
cONTOH
KOP DINAS
Anak lampiran Peraturan Kepala BKN
Nomor 30 Tahun 2007-12-07
Tanggal 27 Agustus 2007

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama ' *****''*********'****'

NIP
Jabatan
Unit Organisasi * ************''*****"***'
Instansi ****"*** "'*'''''***'"""*'

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

NIK *************"""''"***

Nama ****"*******""******

Tempat, tanggal lahir

Pendidikan/Jurusan *** "**************""**********
Unit Kerja ***"*****"****""******"****"

Alamat

Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer/Kontrak mulai tanggal . . . sampai dengan

saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2 Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai Integritas yang tinggi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari Penyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
Pengadilan.

Bandar Lampung, . . .

Yang membuat pernyataan

KEPALA ....s

Materai Rp.10.000,-

Pangkat
IP