BPJS Kesehatan Cab.

SIBOLGA
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 08223060112
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : MARIANA HUTABARAT X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0002150787532 X Lensa Spheris -1.00 -1.00

Tgl. Lahir : 02 September 1965
Cylindris 0.00 0.00
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD +2.00 +2.00

No Kunjungan : 021301030822P000459 Keterangan : Pengambilan kaca mata 2 tahun sekali

Kelas III Rp. 150.000
PPK Kunjungan : AEK RAISAN (02130103)
Tanggal Kunjungan : 30 August 2022 Tanggal, 30 August 2022
Tujuan Optik : OPTICAL ABC (0034O001) Legalisator FKTP

30/08/2022 11.32.23 ( Binsar Sihotang )