BPJS Kesehatan Cab.

SIBOLGA
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 09220779217
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : RUMBUN HUTAGALUNG X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0001618458221 X Lensa Spheris -0.50 -0.50

Tgl. Lahir : 14 June 1968
Cylindris 0.00 0.00
Jenis Kelamin : Laki-laki
ADD +2.00 +2.00

No Kunjungan : 021301030922P000104 Keterangan : Pengambilan kaca mata 2 tahun sekali

Kelas III Rp.150.000
PPK Kunjungan : AEK RAISAN (02130103)
Tanggal Kunjungan : 08 September 2022 Tanggal, 08 September 2022
Tujuan Optik : OPTICAL ABC (0034O001) Legalisator FKTP

08/09/2022 08.56.27 ( Binsar Sihotang )