PT PERTAMINA EP ASSET 2 ADERA FIELD

Komp. Pertamina EP, Desa Pengabuan Kecamatan Abab, Muara Enim, Sumatra Selatan 31211

SURAT IJIN MASUK LOKASI

Nomor: 626/SIML/PHR70410/2022-S0

DASAR:
Surat permohonan pimpinan / Direktur : Sdr Efri Oganda (PT. Putra Oganda Prabu)
- Nomor : 151/SPK/POP/VIII/2022
- Tanggal : 20 Agustus 2022
- Perihal : Permohonan Penerbitan SIML

Surat Perintah Masuk Kerja / Rekomendasi dari : Arif Rahman Hakim (Manager Production Operations)
- Nomor : 1005/PHR72300/2022-S5
- Tanggal : 4 Agustus 2022

Diberikan izin memasuki lokasi kerja area Adera untuk melaksanakan pekerjaan :
"JASA EPC PEMBANGUNAN JEMBATAN DI RAJA II ADERA, PT PERTAMINA EP ASSET 2" dengan
Risiko Pekerjaan Tinggi

- Berlaku mulai tanggal : 23 Agustus 2022 s.d 20 Agustus 2023 (362 hari kalender).

- Jumlah tenaga kerja / personil: 22 orang.

No Nama, TTL Nomor KTP Jabatan Lokasi Status Masa Foto

Pekerjaan MCU Berlaku
Ijin

1 herman - oku timur , 1608101507860001 helper Adera Fit 2, 23-08-

15/07/1986 30/05/2022 2022
s.d 30-
05-2023

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 ADERA FIELD

Komp. Pertamina EP, Desa Pengabuan Kecamatan Abab, Muara Enim, Sumatra Selatan 31211

2 riyen - lebak beton , 1607014409880001 helper Adera Fit 2, 23-08-

04/09/1988 30/05/2022 2022
s.d 30-
05-2023

3 sudirman - talang 1610100206910001 helper Adera Fit 2, 23-08-

pangeran , 30/05/2022 2022
02/06/1991 s.d 30-
05-2023
4 wandira - babat 1606071402960003 helper Adera Fit 2, 23-08-
banyuasin , 30/05/2022 2022
14/02/1996 s.d 30-
05-2023

5 taufik - pulau borang 1607010409830003 helper Adera Fit 2, 23-08-

, 06/09/1993 30/05/2022 2022
s.d 30-
05-2023

6 kusni - palembang , 1602200504680003 helper Adera Fit 2, 23-08-

15/04/1968 30/05/2022 2022
s.d 30-
05-2023
7 Surahman - 1674040909830003 Tukang Adera Fit 2, 23-08-
karangan , 09/06/2022 2022
09/09/1983 s.d 09-
06-2023

8 M. Fathur Rizki - 1671051307990003 Pengawas Adera Fit 2, 23-08-

Palembang , Lapangan 30/06/2022 2022
13/07/1999 s.d 30-
06-2023

9 Ari Fauzi - cahya tani 1602130702010001 Operator Adera Fit 2, 23-08-

, 06/01/1999 Excavator 29/06/2022 2022
s.d 29-
06-2023

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 ADERA FIELD

Komp. Pertamina EP, Desa Pengabuan Kecamatan Abab, Muara Enim, Sumatra Selatan 31211

10 Maman Sajari - 1602020706880007 Operator Adera Fit 2, 23-08-

Tanjung Lubuk , Grader 29/06/2022 2022
07/06/1988 s.d 29-
06-2023
11 Nurdin - Terate , 1607031010790001 Operator Adera Fit 2, 23-08-
10/10/1979 Vibro 29/06/2022 2022
s.d 29-
06-2023

12 Edowardo Afriansya 1603150904950003 Driver Adera Fit 2, 23-08-

- Suban Jeriji , 01/06/2022 2022
09/04/1995 s.d 01-
06-2023
13 Handika Dwiantoro - 1608092901970001 Operator Adera Fit 2, 23-08-
Margo Mulyo , Excavator 03/08/2022 2022
25/01/1997 s.d 03-
08-2023

14 Soni - Sungai 1674031704940004 Juru Las Adera Fit 2, 23-08-

Medang , 06/07/2022 2022
17/04/1994 s.d 06-
07-2023

15 Reno Candra - Raja 1603123112860001 HSSE Adera Fit 2, 23-08-

, 01/05/1986 27/07/2022 2022
s.d 27-
07-2023
16 Wawan Heriawan - 1671142003630001 Project Adera Fit 2, 23-08-
Bogor , 20/03/1963 Manager 09/06/2022 2022
s.d 09-
06-2023

17 Benny Dariza - 1603050606850005 Tukang Adera Fit 2, 23-08-

Pendopo , 08/06/2022 2022
06/06/1985 s.d 08-
06-2023

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 ADERA FIELD

Komp. Pertamina EP, Desa Pengabuan Kecamatan Abab, Muara Enim, Sumatra Selatan 31211

18 ADI NOVIAN LIMBAS 1674020711820001 Tukang Adera Fit 2, 23-08-

- Prabumulih , 08/06/2022 2022
07/11/1982 s.d 08-
06-2023
19 MUHARAM FASHA - 1674012308880006 Tukang Adera Fit 2, 23-08-
Bandung , 09/06/2022 2022
23/08/1988 s.d 09-
06-2023

20 Adi Suhendri - 1674053009860002 Tukang Adera Fit 2, 23-08-

Gumawang , 08/06/2022 2022
30/09/1986 s.d 08-
06-2023
21 YANDRI 1674011601900000 Tukang Adera Fit 2, 23-08-
ERAWARNA - 08/06/2022 2022
Prabumulih , s.d 08-
16/01/1990 06-2023
22 DEDY KARYADI - 1674051911760001 TUKANG Adera Fit 2, 23-08-
Prabumulih , 09/06/2022 2022
19/11/1976 s.d 09-
06-2023

Catatan :
1. Selalu membawa dan menyerahkan SIML kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja dan melapor kepada
Pengawas Pekerjaan (User) dan setelah melaksanakan pekerjaan.
2. Pekerja harus sesuai dengan data-data yang dicantumkan di Surat Izin Masuk Lokasi, apabila tidak sesuai
security melarang yang bersangkutan untuk masuk dan bekerja di area/ lokasi PT.Pertamina EP
3. Para Pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta
tata kerja yang berlaku di PT.Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam
bekerja.
4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus
dilaporkan ke petugas jaga Security dan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor apabila rusak / hilang kecuali
diatur lain sesuai perjanjian.

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 ADERA FIELD

Komp. Pertamina EP, Desa Pengabuan Kecamatan Abab, Muara Enim, Sumatra Selatan 31211

5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak
boleh mengganggu dan merusak lingkungan.
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 WIB, apabila pada hari Sabtu, Minggu, dan hari libur lainnya melaksanakan
lembur harap melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
7. Surat Izin Masuk Lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas Security apabila
para pekerja Mitra Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
8. Mitra Kerja diwajibkan untuk ikut serta melaporkan ke Fungsi HSSE Bagian Security apabila terdapat
kerawanan keamanan yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan kemanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi pekerjaan,
maka biaya yang timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
10. Selesai pelaksanaan pekerjaan, ID Card pekerja Mitra Wajib dikembalikan ke Fungsi HSSE Bagian Security
melalui User dimana SIML dikeluarkan. Apabila kartu ID Card hilang / rusak akan dilakukan proses
pemeriksaan dan dibuat BAP.

Adera, 22 Agustus 2022

Manager HSSE Operations

Krisman J Sihotang

Tembusan :
1. GM/FM Setempat
2. Manager Production Operations
3. Asset Holder

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO