PT PERTAMINA EP ASSET 2 PRABUMULIH FIELD

Jl. Jend. Sudirman no. 3 Prabumulih, Sumatra Selatan 31122

SURAT IJIN MASUK LOKASI

Nomor: 380/SIML/PHR70410/2021-S0

DASAR:
Surat permohonan pimpinan / Direktur : Sdr BRILYANLIE POPPIKO (PT CIPTA KARYA BARU)
- Nomor : 458/CKB-PBM/VII/2021
- Tanggal : 21 Juli 2021
- Perihal : SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN SIML

Surat Perintah Masuk Kerja / Rekomendasi dari : Astri Pujianto (General Manager Zona 7)
- Nomor : 224/EP3600/SP3MP/2019-SO
- Tanggal : 22 Oktober 2019

Diberikan izin memasuki lokasi kerja area Prabumulih untuk melaksanakan pekerjaan :
"KONTRAK PENGOPERASIAN 3 (TIGA) UNIT RIG WORKOVER & WELL SERVICE DI PT PERTAMINA EP
ASSET 2 PRABUMULIH FIELD SELAMA 24 (DUA PULUH EMPAT) BULAN" dengan Risiko Pekerjaan
Tinggi

- Berlaku mulai tanggal : 24 Juli 2021 s.d 24 Oktober 2021 (92 hari kalender).

- Jumlah tenaga kerja / personil: 14 orang.

No Nama, TTL Nomor KTP Jabatan Lokasi Status Masa Foto

Pekerjaan MCU Berlaku
Ijin
1 Agus Zulkarnain - 1674012708730001 Tool Prabumulih Fit 2, 24-07-
Prabumulih , Pusher 06/07/2021 2021
27/08/1973 s.d 24-
10-2021

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 PRABUMULIH FIELD

Jl. Jend. Sudirman no. 3 Prabumulih, Sumatra Selatan 31122

2 Herawan - 1674011001710002 Tool Prabumulih Fit 2, 24-07-

Prabumulih , Pusher 22/02/2021 2021
10/01/1971 s.d 24-
10-2021

3 Sudirto - 1674010506730009 Driller Prabumulih Fit 2, 24-07-

Prabumulih , 04/07/2021 2021
05/06/1973 s.d 24-
10-2021
4 Sugito - Pontianak , 1674010506730009 Driller Prabumulih Fit 2, 24-07-
05/07/1974 04/07/2021 2021
s.d 24-
10-2021

5 Eko Arianto - 160314310580001 Assist Prabumulih Fit 2, 24-07-

Tanjung Kemala , Driller 04/07/2021 2021
31/05/1983 s.d 24-
10-2021

6 Septa Apriansyah - 1674022509890001 Derrickman Prabumulih Fit 2, 24-07-

Prabumulih , 04/07/2021 2021
25/09/1989 s.d 24-
10-2021

7 Sulhadi - Karang 1674022301960004 Floorman 3 Prabumulih Fit 2, 24-07-

Jaya , 23/01/1996 04/07/2021 2021
s.d 24-
10-2021
8 Regal Suwanda - 1674022608960004 Floorman 2 Prabumulih Fit 2, 24-07-
Gunung Ibul , 04/07/2021 2021
26/08/1996 s.d 24-
10-2021

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 PRABUMULIH FIELD

Jl. Jend. Sudirman no. 3 Prabumulih, Sumatra Selatan 31122

9 Arib Sasulo - 1674020811840003 Floorman 3 Prabumulih Fit 2, 24-07-

Prabumulih , 04/07/2021 2021
08/11/1984 s.d 24-
10-2021

10 Irwan Setia Budi - 1674022307710001 Floorman 2 Prabumulih Fit 2, 24-07-

Rasuan , 04/07/2021 2021
23/07/1971 s.d 24-
10-2021

11 Pirdianto - Alai , 1603170102850002 Assist Prabumulih Fit 2, 24-07-

01/02/1985 Driller 22/02/2021 2021
s.d 24-
10-2021
12 Mukti Ari Wibowo - 1674011106910003 Derrickman Prabumulih Fit 2, 24-07-
Prabumulih , 01/02/2021 2021
11/06/1991 s.d 24-
10-2021

13 Aldi - Prabumulih , 1674010106020005 Floorman 3 Prabumulih Fit 2, 24-07-

01/06/2002 30/01/2021 2021
s.d 24-
10-2021
14 Reci Despriadi - 1606061012830005 Roustabout Prabumulih Fit 2, 24-07-
Mangun Jaya , 16/01/2021 2021
10/12/1983 s.d 24-
10-2021

Catatan :
1. Selalu membawa dan menyerahkan SIML kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja dan melapor kepada
Pengawas Pekerjaan (User) dan setelah melaksanakan pekerjaan.
2. Pekerja harus sesuai dengan data-data yang dicantumkan di Surat Izin Masuk Lokasi, apabila tidak sesuai
security melarang yang bersangkutan untuk masuk dan bekerja di area/ lokasi PT.Pertamina EP

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO
 PT PERTAMINA EP ASSET 2 PRABUMULIH FIELD

Jl. Jend. Sudirman no. 3 Prabumulih, Sumatra Selatan 31122

3. Para Pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta
tata kerja yang berlaku di PT.Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam
bekerja.
4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus
dilaporkan ke petugas jaga Security dan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor apabila rusak / hilang kecuali
diatur lain sesuai perjanjian.
5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak
boleh mengganggu dan merusak lingkungan.
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 WIB, apabila pada hari Sabtu, Minggu, dan hari libur lainnya melaksanakan
lembur harap melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
7. Surat Izin Masuk Lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas Security apabila
para pekerja Mitra Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
8. Mitra Kerja diwajibkan untuk ikut serta melaporkan ke Fungsi HSSE Bagian Security apabila terdapat
kerawanan keamanan yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan kemanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi pekerjaan,
maka biaya yang timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
10. Selesai pelaksanaan pekerjaan, ID Card pekerja Mitra Wajib dikembalikan ke Fungsi HSSE Bagian Security
melalui User dimana SIML dikeluarkan. Apabila kartu ID Card hilang / rusak akan dilakukan proses
pemeriksaan dan dibuat BAP.

Prabumulih, 23 Juli 2021

Superintendent Field Prabumulih HSSE Ops

Willem Komperi

Tembusan :
1. GM/FM Setempat
2. General Manager Zona 7
3. Asset Holder

FORMULIR F-001/B-016/A3/EP0300/2018-SO